TEMA III - PRIMERA PARTE. -
EL MÉDICO Y EL PACIENTE[1].
- ¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE?
- EL RESPETO Y LA IGUALDAD DE TRATO
- LA COMUNICACIÓN Y EL CONSENTIMIENTO
- LA TOMA DE DECISIONES POR LOS PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE DECIDIR POR SÍ MISMOS
- CONFIDENCIALIDAD
CAPACIDADES:
- Explicar por qué todos los pacientes merecen respeto e igualdad de trato.
- Identificar los elementos esenciales del consentimiento informado.
- Explicar cómo se deben tomar las decisiones por los pacientes que no son capaces de decidir por sí mismos.
- Explicar la justificación de la confidencialidad del paciente y reconocer las excepciones legítimas de dicha confidencialidad.
1. ¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE?
La
relación médico-paciente es la piedra angular de la práctica médica y por lo
tanto de la ética médica. Como se ha mencionado con anterioridad, la Declaración
de Ginebra exige al médico “velar ante
todo por la salud de mi paciente” y el Código Internacional de Etica Médica
estipula: “El médico debe a sus pacientes
toda su lealtad y todos los recursos científicos disponibles para ellos”.
Como se explica en el capítulo I, la
interpretación tradicional de la relación médico-paciente como paternalista, en
la que el médico toma las decisiones y el paciente las acepta, ha sido bastante
rechazada en los últimos años, tanto en la ética como en el derecho. Como muchos
pacientes no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre su atención
médica, la autonomía del paciente es a menudo muy problemática. Igualmente
difíciles son otros aspectos de la relación.
2. EL RESPETO Y LA IGUALDAD DE TRATO.
La
creencia de que todos los seres humanos merecen respeto e igualdad de trato es
relativamente reciente. En la mayor parte de las sociedades, el trato
irrespetuoso y desigual de las personas y grupos era considerado como normal y
natural. La esclavitud fue una práctica que no fue erradicada en las colonias
europeas y en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todavía existe en algunas
partes del mundo. El fin de la discriminación contra las personas no blancas en
países como Sudáfrica es mucho más reciente. La mujer todavía es víctima de
falta de respeto y de trato desigual en muchos países. La discriminación por
edad, discapacidad u orientación sexual es generalizada. Es claro que existe
una gran resistencia a la afirmación de que todas las personas deben recibir un
trato igual.
El cambio
gradual y todavía en marcha de la humanidad a la creencia en la igualdad humana
comenzó en los siglos XVII y XVIII en Europa y América del Norte. Fue motivada
por dos ideologías opuestas: una nueva interpretación de la fe cristiana y un
racionalismo anticristiano. La primera inspiró a la Revolución Norteamericana y
a la Declaración de Derechos y la segunda, a la Revolución Francesa y los
cambios políticos relacionados.
Bajo
estas dos influencias, la democracia fue tomando forma paulatinamente y comenzó
a expandirse por el mundo. Estuvo basada en la creencia de la igualdad política
de todos los hombres (y mucho después de las mujeres) y el consiguiente derecho
de decidir quién los gobierne.
En el
siglo XX se elaboró mucho el concepto de igualdad humana desde el punto de
vista de los derechos humanos. Una de las primeras acciones de la recientemente
creada Naciones Unidas fue la formulación de la Declaración Universal de
Derechos Humanos (1948), que estipula en su artículo 1: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”.
Muchos otros organismos internacionales y nacionales han producido
declaraciones de derechos, ya sea para todos los seres humanos, para todos los
ciudadanos de un país específico o para ciertos grupos de individuos (derechos
del niño, derechos del paciente, derechos del consumidor, etc). Se han creado
muchas organizaciones para promover la aplicación de estas declaraciones,
aunque lamentablemente los derechos humanos todavía no son respetados en muchos
países.
La
profesión médica ha tenido opiniones algo conflictivas sobre la igualdad y los
derechos del paciente a lo largo de los años. Por un lado, al médico se le ha
dicho: Al
mismo tiempo, los médicos han reclamado el derecho de rechazar a un paciente,
salvo en caso de emergencia. Aunque los fundamentos legítimos para dicho
rechazo incluyen una práctica completa, (falta de) calificaciones educacionales
y especialización, si el médico no tiene que dar una razón por el rechazo de un
paciente, puede fácilmente practicar la discriminación sin ser considerado
responsable. La conciencia del médico, antes que la legislación o las
autoridades disciplinarias, puede ser el único medio de evitar los abusos de
derechos humanos en este respecto. Incluso si el médico no ofende el respeto y
la igualdad del ser humano en su elección de pacientes, todavía puede hacerlo
con sus actitudes y trato hacia los pacientes. Como se menciona en el capítulo
I, la compasión es uno de los valores centrales de la medicina y es un elemento
esencial de una buena relación terapéutica. La compasión está basada en el
respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero además reconoce y
responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad o la discapacidad. Si el
paciente siente la compasión del médico, es más probable que confíe en que el
médico actuará en su mejor interés y esta confianza puede contribuir al proceso
de curación.
La
confianza que es esencial en la relación médico-paciente generalmente se ha
interpretado como que el médico no debe dejar a los pacientes que atiende. El Código Internacional de Etica Médica de
la AMM especifica sólo una razón para terminar la relación médico paciente:
si el paciente necesita otro médico con conocimientos distintos: “El médico debe a sus pacientes toda su
lealtad y todos los recursos científicos
disponibles para ellos. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad,
el médico debe consultar o derivar a otro médico calificado en la materia”. Sin
embargo, existen muchas otras razones por las que un médico quiera poner
término a la relación con el paciente, por ejemplo, si el médico cambia el
domicilio de su consulta o la cierra, si el paciente se niega o no puede pagar
los servicios del médico, si el paciente se niega a seguir las recomendaciones del
médico, etc. Las razones pueden ser totalmente legítimas o pueden ser
antiéticas. Cuando se considere esta situación, el médico debe consultar su
código de ética y otros documentos de orientación pertinentes y examinar
cuidadosamente sus motivos. Debe estar preparado para justificar su decisión
ante sí mismo, sus pacientes y terceros, si es necesario. Si el motivo es
legítimo, el médico debe ayudar al paciente a encontrar otro médico adecuado o
si esto no es posible debe avisar al paciente con tiempo del término de sus servicios,
de modo que éste pueda encontrar atención médica alternativa. Si el motivo no
es legítimo, por ejemplo, prejuicio racial, el médico debe tomar medidas para
superar este defecto.
Muchos médicos, en especial los del sector público, a
menudo no pueden elegir a qué pacientes tratar.
Algunos pacientes son violentos y son una amenaza para la seguridad del médico.
Otros sólo pueden ser descritos como ofensivos por sus actitudes y
comportamiento antisociales. ¿Han abandonado los pacientes su derecho al
respeto y trato igualitario o se espera que los médicos hagan esfuerzos extras,
incluso heroicos, para establecer y mantener las relaciones terapéuticas con
ellos? Con pacientes como estos, el médico debe equilibrar su responsabilidad
por su propia seguridad y bienestar y la de su personal, con el deber de
promover el bienestar de los pacientes. Debe tratar de encontrar la manera de
cumplir con estas dos obligaciones. Si esto no es posible, el médico debe
tratar de organizarse de otra manera para atender a sus pacientes.
La atención de pacientes infecciosos plantea otro desafío
para el principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes.
Aquí el tema a menudo es el VIH/Sida, no sólo porque es una enfermedad que es
una amenaza para la vida, sino porque se asocia con frecuencia a prejuicios
sociales. No obstante, existen muchas otras enfermedades infecciosas graves,
incluidas algunas que se transmiten con más facilidad al personal de la salud que
el VIH/Sida. Algunos médicos dudan en realizar procedimientos invasivos en
pacientes con dichas condiciones por la posibilidad de que puedan infectarse.
Sin embargo, los códigos de ética médica
no hacen excepciones para los pacientes infecciosos con respecto al deber del
médico de tratar a todos los pacientes por igual. La Declaración de la AMM
sobre el VIH/Sida y la Profesión Médica estipula lo siguiente: “La discriminación contra los pacientes de
VIH/Sida de parte de los médicos debe ser eliminada completamente de la
práctica de la medicina. Todas las personas con VIH/Sida tienen derecho a una
prevención, apoyo, tratamiento y atención médica adecuadas con compasión y respeto
por su dignidad humana. El médico no puede éticamente rechazar el tratamiento de
un paciente cuya condición esté dentro del marco de su competencia, por el solo
hecho de que el paciente es seropositivo. Si un médico no puede proporcionar la
atención y los servicios que necesitan los pacientes con VIH/Sida, debe
derivarlos a los médicos o establecimientos que tengan los equipos para prestar
dichos servicios. Hasta que se realice el traspaso, el médico debe atender al
paciente en la mejor manera posible”.
La relación médico-paciente es de naturaleza íntima, lo que
puede producir una atracción sexual. Una
regla fundamental de la ética médica tradicional indica que esta atracción debe
resistirse. El juramento hipocrático incluye la siguiente promesa: “Siempre que entrare en una casa, lo haré
para bien del enfermo. Me abstendré de toda mala acción o injusticia y, en particular,
de tener relaciones eróticas con mujeres o con hombres...”. En los últimos
años, muchas asociaciones médicas han reafirmado esta prohibición de relaciones
sexuales entre el médico y sus pacientes. Las razones para esto son tan válidas
hoy como en el tiempo de Hipócrates, hace 2.500 años. Los pacientes son
vulnerables y entregan su confianza al médico para que los trate bien. Ellos
pueden sentir que no pueden resistir los requerimientos sexuales de los médicos
por temor de que no recibirán el tratamiento médico necesario. Además, el
juicio clínico del médico puede verse afectado de manera adversa por su
relación emocional con un paciente.
Esta razón se aplica también a los médicos que tratan a sus
familiares, lo que se desaprueba enfáticamente en muchos códigos de ética
médica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones en
los códigos de éticas, su aplicación puede variar según las circunstancias. Por
ejemplo, los médicos que trabajen solos en regiones apartadas pueden tener que
prestar atención médica a sus familiares, especialmente en situaciones de
emergencias.
3. LA COMUNICACIÓN Y EL CONSENTIMIENTO.
El
consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de la ética médica
actual. El derecho del paciente de tomar decisiones sobre su salud se ha
establecido en declaraciones legales y éticas a través del mundo. La Declaración
de la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente: “El paciente tiene derecho a la
autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación con su persona.
El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión. El paciente
adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para
cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información
necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál
es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de
no dar su consentimiento.”
Una condición necesaria para el consentimiento informado es
la buena comunicación entre el médico y el paciente.
Cuando el paternalismo médico era normal, la comunicación era relativamente simple:
consistía en las instrucciones del médico al paciente para seguir tal o cual
tratamiento. Hoy en día, la comunicación exige mucho más de los médicos, ya que
deben entregar a los pacientes toda la información que necesitan para tomar sus
decisiones. Esto incluye la explicación de diagnósticos, prognosis y
tratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la información
que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por ejemplo, otros
médicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que los pacientes entiendan las
opciones de tratamiento, incluidas las ventajas y desventajas de cada una,
contestar las preguntas que tengan y comprender la decisión que tome el
paciente y, si es posible, sus razones. Las técnicas de una buena comunicación
no surgen en forma natural para la mayoría de la gente, deben adquirirse y mantenerse
con un esfuerzo consciente y una revisión periódica.
Dos obstáculos principales en la buena comunicación entre
médico y paciente son las diferencias de idioma y de cultura.
Si el médico y el paciente no hablan el mismo idioma será necesario un
intérprete. Lamentablemente, en muchas circunstancias no hay intérpretes calificados
y el médico debe buscar a la mejor persona disponible para esta tarea. La
cultura, que incluye el idioma, pero es más amplia, plantea problemas adicionales
de comunicación. Debido a las distintas formas de comprensión de la naturaleza
y las causas de la enfermedad, los pacientes pueden no entender el diagnóstico y
las opciones de tratamiento que les proporciona el médico. En estas
circunstancias, el médico debe hacer todo lo razonablemente posible para
sondear el conocimiento del paciente sobre salud y curación y comunicarle sus
recomendaciones lo mejor que pueda.
Si el
médico ha logrado comunicar al paciente toda la información que necesita y
quiere saber sobre su diagnóstico, prognosis y opciones de tratamiento, entonces
el paciente podrá tomar una decisión informada sobre qué hacer. Aunque el término “consentimiento”
implica la aceptación del tratamiento, el concepto de consentimiento informado
se aplica igualmente al rechazo del tratamiento o a la elección entre
tratamientos alternativos. Los pacientes competentes tienen derecho a
rechazar el tratamiento, incluso cuando esta negativa les produzca una
discapacidad o la muerte.
La
evidencia del consentimiento puede ser explícita o implícita. El consentimiento
explícito se entrega en forma oral o escrita. El consentimiento está implícito
cuando el paciente indica que está dispuesto a someterse a un cierto
procedimiento o tratamiento a través de su conducta. Por ejemplo, el
consentimiento para la venepuntura está implícito por la acción de presentar el
brazo. En el caso de los tratamientos que tienen algún riesgo o incluyen una molestia
más importante, es preferible obtener un consentimiento explícito en vez de uno
implícito.
Existen
dos excepciones para solicitar el consentimiento informado en pacientes
competentes:
- Situaciones en las que el
paciente entrega su autoridad de toma de decisión al médico o a terceros.
Debido a lo complejo del problema o porque el paciente tiene absoluta confianza
en el criterio del médico, el paciente puede decirle: “haga lo que crea que es
mejor”. El médico no debe apresurarse a actuar ante dicha solicitud, sino que
debe entregar al paciente información básica sobre las opciones de tratamiento
y sugerirle que tome sus propias decisiones. No obstante, si después de esta sugerencia
el paciente todavía quiere que el médico decida, éste debe hacerlo en el mejor
interés del paciente.
- Casos en que la entrega de
información pueda perjudicar al paciente. En
estas circunstancias se invoca el concepto tradicional de “privilegio
terapéutico”. Esto permite que el médico retenga información médica que es
probable que cause un serio daño físico, psicológico o emocional al paciente,
por ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si el
diagnóstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar mucho de este
privilegio, por lo que el médico debe utilizarlo sólo en circunstancias
extremas. El médico debe esperar que todos los pacientes podrán soportar los
hechos y debe reservar la retención para los casos en que esté convencido que
causará más daño si dice la verdad que si la oculta.
- En algunas culturas, se acepta ampliamente que la
obligación del médico de entregar información al paciente no se aplica cuando
el diagnóstico es una enfermedad terminal. Se
considera que dicha información causaría desesperación en el paciente y le
haría los últimos días de vida mucho más insoportables que si tuviera esperanzas
de recuperarse. En todo el mundo, es común que los familiares del paciente le
imploren al médico que no le diga que se está muriendo. El médico debe ser sensible
a los factores culturales y personales cuando comunique malas noticias, en
especial sobre una muerte inminente. Sin embargo, el derecho del paciente al consentimiento
informado se está aceptando cada vez más y el médico tiene el deber primordial
de ayudar a sus pacientes a ejercerlo.
- En el contexto de la creciente tendencia de considerar la
salud como un producto de consumo y a los pacientes como consumidores, los pacientes
y sus familias con frecuencia exigen acceso a servicios médicos que, en opinión
de los médicos, no son apropiados. Ejemplos
de estos servicios van de antibióticos para afecciones virales en cuidado
intensivo para pacientes con muerte cerebral a medicamentos o procedimientos
quirúrgicos no probados. Algunos pacientes reclaman el “derecho” a todo
servicio médico que consideren que los puede beneficiar y a menudo los médicos están
dispuestos a aceptarlo, incluso cuando están convencidos que el servicio no
puede ofrecer un beneficio médico para el estado del paciente. Este problema es
especialmente grave cuando los recursos son limitados y el aplicar tratamientos
“inútiles” o “sin beneficios” a algunos pacientes significa que otros pacientes
no serán tratados.
- Inútil o sin beneficios puede entenderse de la siguiente
manera: En algunas situaciones, el médico puede
determinar que un tratamiento es “médicamente” inútil o sin beneficios porque
no ofrece una esperanza de recuperación o mejoría razonables o porque el paciente
no podrá experimentar ningún beneficio permanentemente. En otros casos, la
utilidad y el beneficio de un tratamiento sólo se pueden determinar con referencia
a la opinión subjetiva del paciente sobre su bienestar general. Como regla general,
el paciente debe dar su opinión sobre la inutilidad en su caso. En circunstancias
excepcionales, estas discusiones puede que no sean en el mejor interés del
paciente. El médico no está obligado de ofrecer al paciente un tratamiento
inútil o sin beneficios.
- El principio del consentimiento informado incluye el
derecho del paciente a elegir entre las opciones presentadas por el médico.
Uno de los principales temas de controversia en ética, derecho y política pública
es saber hasta qué punto los pacientes y sus familias tienen derecho a
servicios no recomendados por el médico. Hasta que este asunto sea decidido por
los gobiernos, compañías de seguros médicos u organizaciones profesionales, el
médico tendrá que decidir por sí mismo si acepta el pedido de tratamientos inapropiados.
Él debe negar este pedido si está convencido que el tratamiento producirá más
perjuicios que beneficios. También el médico debe sentirse libre de expresar su
rechazo si es probable que el tratamiento no sea beneficioso, incluso si no es
perjudicial, aunque no se debe descartar la posibilidad del efecto placebo. Si
los recursos limitados son un problema, el médico debe llamar la atención de la
persona responsable dela asignación de recursos.
4. LA TOMA DE DECISIONES POR LOS PACIENTES QUE NO SON
CAPACES DE DECIDIR POR SÍ MISMOS.
Muchos
pacientes no son capaces de tomar decisiones por sí mismos. Por ejemplo, los
niños chicos, personas con enfermedades neurológicas o psiquiátricas y las que
están temporalmente inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan
representantes que tomen decisiones, ya sea el médico u otra persona. La determinación
del representante apropiado que tome las decisiones y la elección de los
criterios para las decisiones a nombre los pacientes incapacitados plantean problemas
éticos.
Cuando prevalecía el paternalismo médico, el médico era
considerado el representante apropiado para un paciente incapacitado. El
médico podría consultar a los familiares sobre las opciones de tratamiento,
pero es él quien toma la decisión final. Los médicos han perdido poco a poco esta
autoridad en muchos países, ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios
representantes que decidan por ellos en caso de que estén incapacitados. Por otra
parte, algunos países especifican a los representantes apropiados en orden
descendiente (por ejemplo, cónyuge, hijos adultos, hermanos y hermanas, etc.).
En estos casos el médico toma una decisión por el paciente sólo cuando no se
puede ubicar al representante designado, cosa que sucede con frecuencia en situaciones
de emergencia. La Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente
estipula lo siguiente sobre el deber del médico en estas circunstancias: “Si el paciente está inconsciente o no puede
expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante
legal, cuando sea posible. Si no se dispone de un representante legal, y se necesita
urgente una intervención médica, se debe suponer el consentimiento del
paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a lo
expresado previamente por el paciente o por convicción anterior, que éste
rechazaría la intervención en esa situación”.
Los problemas surgen cuando los que sostienen que son los representantes
apropiados, por ejemplo, distintos familiares, no se ponen de acuerdo o cuando
lo hacen, su decisión no es la mejor para el paciente, según la opinión del
médico. En el primer caso, el médico puede servir de mediador,
pero si se mantiene el desacuerdo se puede resolver de otras maneras, por ejemplo,
se deja que el familiar de más edad decida o bien por votación. En caso de un
serio desacuerdo entre el representante y el médico, la Declaración sobre los
Derechos del Paciente aconseja lo siguiente: “Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el
paciente, prohíbe el tratamiento que, según el médico, es el mejor para el
paciente, el médico debe apelar de esta decisión en la institución legal
pertinente u otra.”
Los
principios y procedimientos para el consentimiento informado que se analizaron
en la sección anterior son aplicables a la toma de decisiones por
representación y a los pacientes que toman sus propias decisiones. El médico
tiene el mismo deber de proporcionar toda la información que necesite el
representante para tomar sus decisiones. Esto incluye explicar los
diagnósticos, prognosis y tratamientos complejos en un lenguaje simple,
confirmar o corregir la información que la persona que toma la decisión pueda
haber obtenido de otra fuente (por ejemplo, otro médico, revistas, Internet, etc.),
asegurarse que la persona que decidirá entiende las opciones de tratamiento,
incluidas las ventajas e incovenientes de cada una, responder todas las
preguntas que tenga y entender toda decisión que se tome y, en lo posible, sus
razones.
Los criterios principales que se deben utilizar en las
decisiones de tratamiento por un paciente incapacitado son sus preferencias, si
son conocidas. Las preferencias pueden estar estipuladas
en una voluntad anticipada o pueden haber sido comunicadas al representante
designado, al médico o a otros miembros del equipo médico. Cuando no se conocen las preferencias de un paciente incapacitado, las
decisiones sobre el tratamiento deben basarse en lo que sea mejor para el
paciente, considerar: a) el diagnóstico y la prognosis del paciente, b) los
valores conocidos del paciente, c) la información recibida de las personas
importantes en la vida del paciente y que puedan ayudar a determinar lo que es
mejor para él y d) los aspectos de la cultura y la religión del paciente que
influirían en la decisión de un tratamiento. Este enfoque es menos exacto que
si el paciente ha dejado instrucciones específicas sobre el tratamiento, pero
permite que el representante pueda concluir, en consideración de otras opciones
que haya escogido el paciente y de su visión de la vida en general, lo que él
decidiría en la situación actual.
Puede ser difícil evaluar la capacidad para tomar
decisiones médicas, en especial en gente joven y en los que el potencial de
razonamiento ha sido afectado por enfermedades graves o crónicas.
Una persona puede ser capaz de tomar decisiones sobre algunos aspectos de la
vida, pero no sobre otros; al igual la capacidad puede ser intermitente: un
individuo puede ser racional en ciertos momentos del día y no en otros. Aunque
estos pacientes puede que no sean legalmente competentes, se deben considerar sus
preferencias cuando se toman decisiones en su lugar. La Declaración sobre los
Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el tema: “Si el paciente es menor de edad o está legalmente incapacitado, se
necesita el consentimiento de un representante legal en algunas jurisdicciones;
sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al máximo que lo
permita su capacidad.”
Con frecuencia, los pacientes no pueden tomar una decisión razonada,
bien pensada sobre distintas opciones de tratamiento debido a la incomodidad y
la distracción que les produce la enfermedad. Sin
embargo, todavía pueden ser capaces de expresar su rechazo a una intervención
específica, por ejemplo, al sacarse un tubo de alimentación intravenosa. En
estos casos, estas expresiones de desacuerdo deben considerarse muy seriamente,
aunque deben tomarse en cuenta en el contexto de los objetivos generales del
plan de tratamiento.
Los pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos
que son considerados un peligro para ellos mismos o para otros plantean problemas
éticos muy difíciles. Es importante respetar sus
derechos humanos, en especial el derecho a la libertad, en la medida de lo
posible. A pesar de esto, tal vez tengan que ser encerrados o tratados contra
su voluntad a fin de evitar que se dañen ellos mismos o a otros. Se puede hacer una distinción entre el
encierro involuntario y el tratamiento involuntario. Algunos defensores de los
pacientes defienden el derecho de estas personas a rechazar tratamiento,
incluso si tienen que estar encerrados. Una razón legítima para rechazar un
tratamiento puede ser una experiencia dolorosa con tratamientos en el pasado,
por ejemplo, los graves efectos secundarios producidos por medicamentos
psicotrópicos. Cuando se representa a dichos pacientes para la toma de decisiones,
el médico debe asegurarse que los pacientes sean realmente un peligro, y no
sólo una molestia, para otros o para ellos mismos. El médico debe tratar de
cerciorarse de las preferencias del paciente en cuanto a tratamiento, y sus
razones, incluso si al final no pueden ser aplicadas.
5. CONFIDENCIALIDAD.
El
deber del médico de mantener la información del paciente en secreto ha sido la
piedra angular de la ética médica desde tiempos de Hipócrates. El juramento hipocrático
estipula lo siguiente: “Guardaré silencio
sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida
de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que
no se pueda hablar de ellas”. El juramento y otras versiones más recientes
no permiten excepciones a este deber de confidencialidad. Sin embargo, otros
códigos rechazan este enfoque absolutista de la confidencialidad, por ejemplo,
el Código Internacional de Etica Médica de la AMM estipula lo siguiente:
“Es ético revelar información confidencial cuando el paciente otorga su consentimiento o cuando existe una amenaza real e inminente de daño para el paciente u otros y esta amenaza sólo puede eliminarse con la violación del secreto. La posibilidad de que la confidencialidad pueda ser quebrantada con justificación a veces hace necesario la aclaración de la idea misma de confidencialidad”.
El alto valor que se le otorga a la confidencialidad se
basa en tres elementos: la autonomía, el respeto por los demás y la confianza.
La autonomía se relaciona con la
confidencialidad porque la información personal sobre una persona le pertenece
a ella y no debe ser dada a conocer a otros sin su consentimiento. Cuando un
individuo revela información personal a otro, un médico o una enfermera, por
ejemplo, o cuando la información queda a la luz a través de un test médico, las
personas que la conocen están obligadas a mantenerla confidencial, a menos que
el individuo en cuestión les permita divulgarla.
La confidencialidad también es importante porque los seres humanos
merecen respeto. Una forma importante de
demostrarles respeto es mantener su privacidad. En el contexto médico, con frecuencia
la privacidad está muy comprometida, pero esta es la razón principal para
evitar otras intrusiones innecesarias en la vida privada de una persona. Puesto
que los individuos son distintos con respecto a su deseo de privacidad, no
podemos suponer que todos quieren ser tratados como quisiéramos. Se debe tener
cuidado al determinar qué información personal el paciente desea mantener en
secreto y cuál está dispuesto a revelar a otros.
La confianza es parte esencial en
la relación médico-paciente. Para recibir atención médica, el paciente debe
revelar información personal al médico y a otros que pueden ser perfectos
extraños para él, información que no querría que nadie más supiera. El paciente
debe tener una buena razón para confiar en que su médico no revelará la
información. La base de esta confianza son las normas éticas y legales de
confidencialidad que se espera que respeten los profesionales de la salud. Si
el paciente no entiende que la información entregada se mantendrá en secreto, podría
retener información personal. Esto puede obstaculizar los esfuerzos del médico
por realizar intervenciones eficaces o lograr ciertos objetivos de salud
pública.
La
Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente resume el derecho del
paciente al secreto de la siguiente manera:
- “Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud”.
- “La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base estrictamente de la “necesidad de conocer”, a menos que el paciente dé un consentimiento explícito”.
- Toda información identificable del paciente debe ser protegida. La protección de la información debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias humanas que puedan proporcionar información identificable también deben protegerse del mismo modo”.
Como
lo estipula esta Declaración de la AMM, hay excepciones para el requisito de
mantener la confidencialidad. Algunas no son problemáticas, pero otras plantean
problemas éticos muy difíciles para el médico.
Las violaciones rutinarias del secreto se dan con
frecuencia en la mayoría de las instituciones de salud.
Muchas personas – médicos, enfermeras, técnicos de laboratorios, estudiantes,
etc. – necesitan tener acceso al historial de salud del paciente a fin de
prestarle una atención adecuada y para los estudiantes, aprender a practicar la
medicina. Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de sus médicos, es
necesario intérpretes para facilitar la comunicación. En los casos de los
pacientes que no están capacitados para tomar sus propias decisiones médicas,
hay que entregar información a otras personas sobre ellos para que puedan tomar
decisiones en su lugar y atenderlos. El médico informa habitualmente a los
familiares de la persona fallecida la causa de su muerte. Por lo general, estos
quebrantamientos de la confidencialidad están justificados, pero deben
mantenerse en el mínimo y se debe hacer ver a las personas que tienen acceso a
la información confidencial que es preciso que no revelen más de lo necesario
por el bien del paciente o de los descendientes. Cuando sea posible, se debe
informar a los pacientes sobre estas filtraciones.
Otra razón para faltar a la confidencialidad que es
aceptada en forma general es el cumplimiento de requisitos legales.
Por ejemplo, muchas jurisdicciones tienen una legislación sobre la
obligatoriedad de informar sobre los pacientes que sufren ciertas enfermedades designadas,
los que no están aptos para conducir y los sospechosos de maltrato infantil. El
médico debe conocer los requisitos legales del lugar donde trabaja para revelar
la información del paciente. Sin embargo los requerimientos legales pueden
entrar en conflicto con el respeto de los derechos humanos que sirven de
fundamento a la ética médica. Por lo tanto, el médico debe considerar con un
ojo crítico todo requerimiento legal para violar el secreto y asegurarse que
está justificado antes de respetarlo.
Si el
médico está convencido de que cumple con las exigencias legales para revelar la
información médica de un paciente, es mejor que hable con el paciente sobre la
necesidad de toda revelación antes que lo haga y obtenga su cooperación. Por
ejemplo, es preferible que un paciente sospechoso de maltrato de niños llame a
las autoridades del organismo de protección infantil en presencia del médico para
informar él mismo o que el médico obtenga su consentimiento antes de notificar
a las autoridades. Este procedimiento preparará el camino para otras
intervenciones. Si no se produce esta cooperación y el médico tiene razones de
creer que toda demora en informar puede poner en peligro al niño, entonces debe
dar aviso inmediatamente al organismo de protección infantil y después informar
al paciente sobre lo que ha hecho.
Además de la violación del secreto que exige la ley, el
médico puede tener el deber ético de entregar información confidencial a otros que
pudieran correr riesgo de ser perjudicados por el paciente.
Dos casos en que se puede dar esta situación son los
siguientes: cuando un paciente le dice a su psiquiatra
que tiene intenciones de herir a otra persona y cuando el médico está
convencido que un paciente seropositivo seguirá teniendo relaciones sexuales
sin protección con su esposa y con otras personas.
Las
condiciones reunidas para violar el secreto cuando no lo exige la ley es cuando
se cree que el daño esperado es inminente, grave, irreversible, inevitable,
excepto por revelación no autorizada y mayor que el posible daño que produciría
la revelación de información. En caso de duda, sería prudente que el médico
pidiera asesoría a un experto.
Cuando
el médico ha determinado que el deber de advertir justifica una revelación de
información no autorizada, se deben
tomar dos decisiones: ¿A quién debe contarle el médico? y ¿Cuánto se debe decir?
Por lo general, sólo se debe revelar la información necesaria para evitar el
daño anticipado y debe estar dirigida únicamente a los que la necesitan a fin
de evitar todo perjuicio. Se deben tomar medidas razonables para disminuir al
mínimo el daño y la ofensa al paciente que pueda producir la revelación de información.
Se recomienda que el médico informe al paciente que el secreto puede ser
violado por su propia protección y la de su víctima potencial. Se debe tratar
de obtener la cooperación del paciente si es posible.
En el
caso de un paciente seropositivo, la entrega de información a la esposa o a la
pareja sexual actual puede que no sea contraria a la ética y en realidad puede
estar justificada cuando el paciente no está dispuesto a informar a la persona
en riesgo. Se deben reunir todas estas
condiciones para proceder a revelar información: el paciente corre el
riesgo de infectarse con el VIH y no tiene otros medios razonables de conocer
el riesgo; el paciente se ha negado a informar a su pareja sexual; el paciente
ha rechazado un ofrecimiento de ayuda de parte del médico para hacerlo en su nombre
y el médico ha informado al paciente su intención de revelar información a su
pareja.
La atención médica de los sospechosos o delincuentes
convictos plantea dificultades particulares con respecto a la confidencialidad.
Aunque el médico que atiende a una persona en custodia tiene una independencia
limitada, debe hacer lo posible por tratar a estos pacientes como lo haría con
los otros. En especial, el médico debe respetar la confidencialidad al no revelar
detalles de la condición médica del paciente a las autoridades de la prisión,
sin obtener antes el consentimiento del paciente.
SEGUNDA PARTE.
ASPECTOS NORMATIVOS.
LEY 836/80 – cÓDIGO
SANITARIO.
DISPOSICIONES
PERTINENTES AL TEMA DE ESTUDIO.
DE LAS
PROFESIONES EN CIENCIAS DE LA SALUD
Art. 214.-
Se consideran profesiones en ciencias de la salud, todas aquellas disciplinas
que tiendan, científica y técnicamente al empleo de acciones integrales y
coordinadas de promoción, protección, recuperación y rehabilitación del estado
de bienestar físico, mental y social y al control de los factores
condicionantes de la salud de las personas. El Ministerio reglamentará las disciplinas
comprendidas en la definición anterior.
Art.215.-
Para el ejercicio de los profesionales en ciencia de la salud se requiere
contar con título expedido por las Universidades del país o revalidado por la
Universidad Nacional de Asunción, el que debe ser inscripto en el registro
habilitado por el Ministerio.
Art.216.-
El Ministerio reglamentará el ejercicio legal de las profesiones en ciencias de
la salud.
Art.217.-
Para ejercer la condición de técnicos y auxiliares en ciencias de la salud se
requiere registrar el certificado expedido por institución competente, nacional
o extranjera, reconocido por el Ministerio como formadora de recursos humanos
en ciencias de la salud.
Art.218.-
El Ministerio determinará las profesiones en ciencias de la salud cuya práctica
simultánea por un mismo profesional sea compatible.
Art.219.-
El Ministerio determinará los medicamentos que pueden ser prescriptos por el
personal técnico y auxiliar, en los lugares donde no existan profesionales.
Art.220.-
Los farmacéuticos no despacharán recetas de medicamentos cuando no se ajusten a
las normas legales y reglamentarias o lo demorarán cuando tuviesen motivos
fundados de que existe error en la prescripción, debiendo consultar
inmediatamente al profesional que las expidió.
Art.221.-
Los profesionales que en el ejercicio de su profesión trabajen con material
radiactivo o aparatos diseñados para emitir radiaciones, con fines terapéuticos
o de investigación, deberán recabar previamente la autorización del Poder
Ejecutivo.
Art.222.-
Los profesionales en ciencias de la salud que realicen investigaciones y
estudios experimentales en animales que puedan poner en riesgo la salud de las
personas, deben comunicarlo previamente al Ministerio que autorizará su
realización y controlará su alcance y resultado.
Art.223.-
En casos de emergencia sanitaria y hasta tanto intervenga el Ministerio, los
médicos o en su defecto otros profesionales en ciencias de la salud,
habilitados, estará investidos de autoridad suficiente para tomar las primeras
medidas sanitarias y requerir la colaboración de otros recursos humanos para la
salud, así como la intervención de las autoridades locales, para hacerlas
cumplir.
Art.224.-
Los profesionales en ciencias de la salud cuyos conocimientos científicos y
técnicos les permite modificar los signos característicos de identidad de las
personas, deben comunicar al Ministerio los antecedentes y resultancias de la
prestación a efectuar.
Art.225.-
El que teniendo autorización del Ministerio para ejercer la profesión en
ciencias de la salud, la utilizara para encubrir o cohonestar las actividades
de quien no se encuentra habilitado para el efecto, será solidariamente pasible
de las sanciones previstas en este Código para el inhabilitado.
Art.226.-
Sin perjuicio de las medidas dispuestas por el Ministerio en los casos de
ejercicio ilegal de las profesiones en ciencias de la salud, los antecedentes
serán remitidos a la justicia ordinaria, a los efectos previstos en la
legislación penal.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DEL CONSEJO FEDERAL DE MEDICINA
DE LA REPÚBLICA FEDERATIVA DEL BRASIL.
V -
RELACIÓN CON PACIENTES Y FAMILIARES.
Es vedado
al médico:
Art. 31.
No respetar el derecho del paciente o de su representante legal de decidir
libremente sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas, salvo
en caso de inminente riesgo de muerte.
Art. 32.
Dejar de usar todos los medios disponibles de diagnóstico y tratamiento,
científicamente reconocidos y a su alcance, en favor del paciente.
Art. 33.
Dejar de atender a un paciente que busque sus cuidados profesionales en casos
de urgencia o emergencia, cuando no haya otro médico o servicio médico en
condiciones de hacerlo.
Art. 34.
Dejar de informar al paciente el diagnóstico, el pronóstico, los riesgos y los
objetivos del tratamiento, salvo cuando la comunicación directa pueda causarle
daño, debiendo, en ese caso, hacer la comunicación a su representante legal.
Art. 35.
Exagerar la gravedad del diagnóstico o del pronóstico, complicar la terapéutica
o exceder en el número de visitas, consultas o cualquier otro procedimiento
médico.
Art. 36.
Abandonar al paciente bajo sus cuidados.
§ 1 ° Al
ocurrir hechos que, a su criterio, perjudiquen la buena relación con el
paciente o el pleno desempeño profesional, el médico tiene el derecho de
renunciar a la atención, siempre que comunique previamente al paciente o a su
representante legal, asegurándose continuidad del cuidado y proporcionando toda
la información necesaria al médico que le suceda.
§ 2 °
Salvo por motivo justo, comunicado al paciente o a sus familiares, el médico no
abandonará al paciente por ser este portador de molestia crónica o incurable y
continuará asistiendo aunque para cuidados paliativos.
Art. 37.
Prescribir tratamiento u otros procedimientos sin examen directo del paciente,
salvo en casos de urgencia o emergencia e imposibilidad comprobada de
realizarlo, debiendo, en ese caso, hacerlo inmediatamente después de cesar el
impedimento.
Párrafo
unico. La atención médica a distancia, en los moldes de la telemedicina o de
otro método, se dará bajo regulación del Consejo Federal de Medicina.
Art. 38.
No respetar el pudor de cualquier persona bajo su cuidado profesional.
Art. 39
Oponerse a la realización de junta médica o segunda opinión solicitada por el
paciente o por su representante legal.
Art. 40.
Aprovecharse de situaciones derivadas de la relación médico-paciente para
obtener ventaja física, emocional, financiera o de cualquier otra naturaleza.
Art. 41.
Abreviar la vida del paciente, aun a pedido de éste o de su representante
legal.
Párrafo
unico. En los casos de enfermedad incurable y terminal, el médico debe ofrecer
todos los cuidados paliativos disponibles sin emprender acciones diagnósticas o
terapéuticas inútiles u obstinadas, teniendo siempre en consideración la
voluntad expresa del paciente o, en su imposibilidad, la de su representante
legal.
Art. 42.
No respetar el derecho del paciente de decidir libremente sobre método
anticonceptivo, debiendo siempre aclararlo sobre indicación, seguridad,
reversibilidad y riesgo de cada método.
IX -
SIGILO PROFESIONAL
Es
vedado al médico:
Art.
73. Revelar el hecho de que tenga conocimiento en virtud del ejercicio de su
profesión, salvo por motivo justo, deber legal o consentimiento, por escrito,
del paciente.
Párrafo
unico. Se mantiene esta prohibición: a) aunque el hecho sea de conocimiento
público o el paciente haya fallecido; b) cuando de su testimonio como testigo.
En esa hipótesis, el médico comparecerá ante la autoridad y declarará su
impedimento; c) en la investigación de sospechosos de crimen, el médico estará
impedido de revelar secreto que pueda exponer al paciente a un proceso penal.
Art.
74. Revelar secreto profesional relacionado con el paciente menor de edad,
incluso a sus padres o representantes legales, siempre que el menor tenga capacidad
de discernimiento, salvo cuando la no revelación pueda acarrear daño al
paciente.
Art.
75. Hacer referencia a casos clínicos identificables, visualizar pacientes o
sus retratos en anuncios profesionales o en la divulgación de asuntos médicos,
en medios de comunicación en general, incluso con autorización del paciente.
Art.
76. Revelar informaciones confidenciales obtenidas en el examen médico de
trabajadores, incluso por exigencia de los dirigentes de empresas o de
instituciones, a menos que el silencio ponga en riesgo la salud de los
empleados o de la comunidad.
Art.
77. Prestar informaciones a empresas aseguradoras sobre las circunstancias de
la muerte del paciente bajo sus cuidados, además de las contenidas en la
declaración de defunción. (Nuevo texto -
Resolución CFM Nº 1997/2012 )
(texto
anterior: Para proporcionar información a las compañías de seguros acerca de
las circunstancias de la muerte del paciente en su cuidado, que las contenidas
en el certificado de defunción, excepto con el consentimiento expreso de su
representante legal.)
Art.
78. Dejar de orientar a sus auxiliares y alumnos a respetar el secreto
profesional y velar para que sea por ellos mantenido.
Art.
79. Dejar de guardar el secreto profesional en el cobro de honorarios por medio
judicial o extrajudicial.
LEY
836/80 CÓDIGO SANITARIO DEL PARAGUAY.
Art.137.-
Excepcionalmente y cuando exista posibilidad fundada de salvar la vida o
disminuir el sufrimiento de un paciente, el médico podrá apelar a recursos
terapéuticos no registrados en el Ministerio, previa autorización del paciente
o persona responsable de la familia y con notificación al Ministerio dentro de
las 24 horas hábiles del empleo y con cargo de informar las razones médicas que
motivaron su utilización y los resultados obtenidos con al tratamiento.
Art.307.-
Los profesionales, técnicos y auxiliares en ciencias de la salud serán pasibles
de la suspensión por un plazo no mayor de 6 meses o la cancelación del registro
por un término no mayor de 3 años, cuando los mismos rehuyan prestar sus
servicios a un enfermo o lo abandone habiendo estado bajo su cuidado o por su
negligencia sean responsables de la muerte o incapacidad de su paciente, o de
la propagación de una enfermedad transmisible que ponga en grave riesgo la
salud pública, así como los que expidan certificados, análisis, dictámenes o
informes falsos o violen voluntariamente el secreto profesional.
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