TEMA 2 - PRIMERA PARTE - NORMAS DE ÉTICA MÉDICA.

TEMA 2. - NORMAS DE ÉTICA MÉDICA

Primera Parte:

1. Código Internacional de Ética Médica – Juramento Hipocrático.
2. Declaración de Ginebra (Ginebra 1948).
3. 12 Principios de Provisión de atención de la salud en cualquier sistema nacional de atención de la salud.

Capacidades a adquirir.

• Conocer las distintas recomendaciones y declaraciones internacionales sobre temas de ética médica.
• Comprender los ámbitos de aplicación de las mismas.
• Entender la importancia de los juramentos médicos.

PRIMERA PARTE.

1. CÓDIGO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA – JURAMENTO HIPOCRÁTICO.

A – EL CÓDIGO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA.

El Código Internacional de Ética Médica describe los deberes y obligaciones de los médicos de todo el mundo. Su aparición fue una respuesta a la experimentación en seres humanos de los médicos durante la época del régimen nacionalsocialista. Es una de las regulaciones éticas internacionales más importantes en la clínica y en la investigación médica y un documento fundamental de la Asociación Médica Mundial que nuclea a los médicos de todo el mundo.

a - Historia

Durante la Segunda Guerra Mundial se realizaron reuniones en Londres en la sede de la «British Medical Association», entre profesionales de distintos países, para debatir acerca de la práctica médica, sus problemas y dificultades.

En 1946 se realizó una conferencia a la que fueron invitados 31 países aunque sólo 29 participaron y se oficializó la fundación de la WMA (World Medical Asociation) o Asociación Médica Mundial.

En 1947 se juzgó, con el Código de Núremberg, a un grupo de médicos acusados de realizar experimentos caracterizados como crímenes en contra de la humanidad, cometidos contra prisioneros de guerra en campos de concentración durante la Segunda Guerra Mundial.  Esa fue la raíz de lo que luego sería conocido como el consentimiento informado. La Asociación Médica Mundial decidió asumir la responsabilidad de establecer las normas éticas para los médicos de todo el mundo.

Un informe sobre «Crímenes de Guerra y la Medicina» recibido en la 2º Asamblea General hizo que se decidiera nombrar un Comité de estudio para preparar un Código Internacional de Ética Médica, cuyo primer boceto fue presentado el primer semestre de 1949. El Consejo estimó que el proyecto estaría incompleto sin el texto de un juramento hipocrático. Se redactó la «Declaración de Ginebra» y el proyecto con los arreglos fue llevado a la 3º Asamblea General.

En octubre de 1949, fue adoptado el primer Código Internacional de Ética Médica por la 3ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en Londres. Su primera enmienda se realizó durante la 22ª Asamblea Médica Mundial en agosto de 1968 en Sídney. La segunda se realizó durante la 35ª Asamblea Médica Mundial en octubre de 1983 en Venecia.3 En 2006 hubo una tercera enmienda en la Asamblea General 58 en Pilanesberg, en la Provincia del Noroeste de Sudáfrica.

Los experimentos de los médicos alemanes no fueron los únicos. En 1845, el ginecólogo Sims, creador del espéculo, estableció un hospital privado para mujeres en Alabama y realizó múltiples cirugías experimentales con esclavas negras sin anestesia. En 1900, médicos estadounidenses infectaron con la peste bubónica a 5 presos en Filipinas para experimentar, algunos de los cuales murieron. En 1906 Richard Strong de la Universidad de Harvard infectó 24 presos para investigar los efectos del cólera. En 1911 el doctor Hideyo Noguchi infectó de sífilis a 146 pacientes del Instituto Rockefeller para la Investigación Médica, algunos de los cuales eran niños, para estudiar la parálisis general progresiva. En 1913 los médicos experimentaron una nueva vacuna en 15 niños de un hogar infantil en Filadelfia, varios de los cuales perdieron la vista. En 1915, el doctor Joseph Goldberger infectó 12 presos de un penal de Mississippi para probar otra. Durante la Segunda guerra sino-japonesa y la Segunda Guerra Mundial, el Escuadrón 731 del Ejército Imperial Japonés investigó con prisioneros contagiándolos de sífilis y gonorrea para estudiar los efectos de las mismas al no ser tratadas. En 1932 había comenzado el Experimento Tuskegee que llevó a la muerte a numerosos pacientes de sífilis. Además, como consecuencia del estudio, 9 niños nacieron con sífilis congénita. Entre 1941 y 1944 los médicos alemanes infectaron deliberadamente a prisioneros de los campos de concentración con enfermedades contagiosas, experimentaron distintos tipos de esterilización sin anestesia y realizaron el seguimiento de los efectos de la inanición. Entre 1946 y 1948 el doctor estadounidense John Charles Cutler junto con el gobierno de Estados Unidos y funcionarios de salud guatemaltecos realizaron un experimento en Guatemala para investigar la progresión natural de la sífilis y la eficacia de la penicilina en pacientes ya infectados pero también en pacientes que contagiaron a propósito, entre ellos soldados, prostitutas, presos y pacientes de salud mental. Por lo menos 83 personas murieron como consecuencia de los experimentos. En 1940 médicos del ejército estadounidense experimentaron con presos de la penitenciaría de Stateville en Illinois contagiándolos de malaria.

El Código Internacional de Ética Médica fue la primera mención legal a que el médico debe respetar los derechos de sus pacientes y que su obligación primordial es la de preservar la vida humana.

b - Deberes de los médicos en general.

1. El médico debe mantener siempre el más alto nivel de conducta profesional.
2. El médico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional de sus pacientes.
3. El médico debe en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a proporcionar un servicio médico competente, con plena independencia técnica y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana.
4. El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia profesional, o a los que incurran en fraude o engaño.
5. Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética:
1. La publicidad hecha por el médico, a menos que esté autorizada por las leyes del país y el Código de Ética Médica de la asociación médica nacional.
2.  El pago o recibo de cualquier honorario con el solo propósito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento.
6. El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes.
7. El médico debe actuar sólo en el interés del paciente cuando preste atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente.
8. El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas técnicas, o tratamientos a través de canales no profesionales
9. El médico debe certificar sólo lo que él ha verificado personalmente.

c - Deberes de los médicos hacia los pacientes

1. El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana.
2. El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia.
3. El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso después de la muerte del paciente.
4. El médico debe prestar atención de urgencia como deber humanitario, a menos de que esté seguro que otros médicos pueden y quieren prestar dicha atención.

d - Deberes de los médicos entre sí

1. El médico debe comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con él.
2. El médico no debe atraer los pacientes de sus colegas.
3. El médico debe observar los principios de la «Declaración de Ginebra».

B. EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO.

El juramento hipocrático es un juramento público que pueden hacer las personas que se gradúan en medicina. Tiene un contenido de carácter ético, que orienta al médico en la práctica de su oficio. En su forma original regulaba las obligaciones hacia el maestro y su familia, hacia los discípulos, hacia los colegas y hacia los pacientes. A partir del siglo XIX empezó a ser frecuente, sin ser nunca universal, la realización de un juramento basado en algún texto modernizado inspirado por el antiguo, distinto según la escala de valores específica de cada tiempo y lugar.

a. Historia.

Durante casi dos mil años la medicina occidental y la medicina árabe estuvo dominada teóricamente por una tradición que, remontándose al médico griego Hipócrates (siglo V a. C.), adoptó su forma definitiva de la mano de Galeno, un griego que ejerció la medicina en la Roma imperial en el siglo II. Según la tradición, fue redactado por Hipócrates o un discípulo suyo. Lo cierto es que forma parte del corpus hipocráticum, y se piensa que pudo ser obra de los pitagóricos. Según Galeno, Hipócrates creó el juramento cuando empezó a instruir, apartándose de la tradición de los médicos de oficio, a aprendices que no eran de su propia familia. Los escritos de Galeno han sido el fundamento de la instrucción médica y de la práctica del oficio hasta casi el siglo XX.

A partir del Renacimiento, época caracterizada por la veneración de la cultura grecolatina, el juramento empezó a usarse en algunas escuelas médicas, y esa costumbre se ha ido ampliando, desde el siglo XIX, en algunos países, y desde la Segunda Guerra Mundial en otros, aunque es completamente ignorada en muchos otros. Aun cuando sólo tenga en la actualidad un valor histórico y tradicional, allí donde se pronuncia, el tomarlo es considerado como un rito de pasaje o iniciación después de la graduación, y previo al ingreso a la práctica profesional de la medicina.

En el período clásico de la civilización griega sobresalió el arte de curar. Aunque seguía contemplando principios religiosos, la curación ya no estaba orientada por la magia, sino por lo clínico. En esa época se escribió el primer escrito ético relacionado con el compromiso que asumía la persona que decidía curar al prójimo; el compromiso del médico era actuar siempre en beneficio del ser humano, y no perjudicarlo.

El contenido del juramento se ha adaptado a menudo a las circunstancias y conceptos éticos dominantes de cada sociedad. El Juramento hipocrático ha sido actualizado por la Declaración de Ginebra de 1948. También existe una versión, muy utilizada actualmente en facultades de Medicina de países anglosajones, redactada en 1964 por el doctor Louis Lasagna.

b. Texto clásico del Juramento Hipocrático.

Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higía y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos, cumplir fielmente, según mi leal saber y entender, este juramento y compromiso:

Venerar como a mi padre a quien me enseñó este arte, compartir con él mis bienes y asistirles en sus necesidades; considerar a sus hijos como hermanos míos, enseñarles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo; comunicar los preceptos vulgares y las enseñanzas secretas y todo lo demás de la doctrina a mis hijos y a los hijos de mis maestros, y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento, según costumbre, pero a nadie más.

En cuanto pueda y sepa, usaré las reglas dietéticas en provecho de los enfermos y apartaré de ellos todo daño e injusticia.

Jamás daré a nadie medicamento mortal, por mucho que me soliciten, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo; tampoco administraré abortivo a mujer alguna. Por el contrario, viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura.

No tallaré cálculos sino que dejaré esto a los cirujanos especialistas.

En cualquier casa que entre, lo haré para bien de los enfermos, apartándome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupción, principalmente de toda relación vergonzosa con mujeres y muchachos, ya sean libres o esclavos.

Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callaré y lo guardaré con secreto inviolable.

Si el juramento cumpliere íntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la más remota posterioridad. Pero si soy transgresor y perjuro, avéngame lo contrario.

C - Versión del Juramento Hipocrático de Louis Lasagna.

Una versión del juramento muy utilizada actualmente, sobre todo en países anglosajones, es la versión redactada en 1964 por el Doctor Louis Lasagna, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts. El texto, en su traducción al castellano, dice así:

Prometo cumplir, en la medida de mis capacidades y de mi juicio, este pacto.

Respetaré los logros científicos que con tanto esfuerzo han conseguido los médicos sobre cuyos pasos camino, y compartiré gustoso ese conocimiento con aquellos que vengan detrás.

Aplicaré todas las medidas necesarias para el beneficio del enfermo, buscando el equilibrio entre las trampas del sobretratamiento y del nihilismo terapéutico.

Recordaré que la medicina no sólo es ciencia, sino también arte, y que la calidez humana, la compasión y la comprensión pueden ser más valiosas que el bisturí del cirujano o el medicamento del químico.

No me avergonzaré de decir «no lo sé», ni dudaré en consultar a mis colegas de profesión cuando sean necesarias las habilidades de otro para la recuperación del paciente.

Respetaré la privacidad de mis pacientes, pues no me confían sus problemas para que yo los desvele. Debo tener especial cuidado en los asuntos sobre la vida y la muerte. Si tengo la oportunidad de salvar una vida, me sentiré agradecido. Pero es también posible que esté en mi mano asistir a una vida que termina; debo enfrentarme a esta enorme responsabilidad con gran humildad y conciencia de mi propia fragilidad. Por encima de todo, no debo jugar a ser Dios.

Recordaré que no trato una gráfica de fiebre o un crecimiento canceroso, sino a un ser humano enfermo cuya enfermedad puede afectar a su familia y a su estabilidad económica. Si voy a cuidar de manera adecuada a los enfermos, mi responsabilidad incluye estos problemas relacionados.

Intentaré prevenir la enfermedad siempre que pueda, pues la prevención es preferible a la curación.

Recordaré que soy un miembro de la sociedad con obligaciones especiales hacia mis congéneres, los sanos de cuerpo y mente así como los enfermos.

Si no violo este juramento, pueda yo disfrutar de la vida y del arte, ser respetado mientras viva y recordado con afecto después. Actúe yo siempre para conservar las mejores tradiciones de mi profesión, y ojalá pueda experimentar la dicha de curar a aquellos que busquen mi ayuda.

2 - Declaración de Ginebra

Un juramento médico fue aprobado por la Asociación Médica Mundial y la Asamblea decidió llamarlo «Declaración de Ginebra»[1], por el cual en el momento de ser admitido como miembro de la profesión, el médico debe realizar el siguiente juramento:

Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen, Ejercer mi profesión a conciencia y dignamente, Velar ante todo por la salud de mi paciente, Guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del paciente, Mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica, Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas, No permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente, Velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

La Declaración de Ginebra es una actualización del juramento hipocrático propuesto por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (AMM) realizada en septiembre de 1948. Toma su nombre de la sede en la que se realizó la reunión, la ciudad de Ginebra, Suiza.

El texto tiene como finalidad principal la de crear un nuevo documento que cumpla la función que tuvo el texto hipocrático en el momento de su creación, la de crear una base moral para todos los médicos, sobre todo considerando la experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Pese a su pretensión de ser un texto internacionalmente aceptado, lo cierto es que esta declaración ha tenido relativamente poca repercusión pública. El texto ha sido enmendado en 1968, 1983 y 1994, y revisado en 2005 y 2006.

3. Doce Principios para la Atención de la Salud en cualquier Sistema Nacional de Salud.

Adoptados por la 17a Asamblea Médica Mundial, Nueva York, U.S.A., 1963 y enmendados por la 35a Asamblea Médica Mundial , Venecia, Italia, Octubre, 1983.

A - Preámbulo.

La atención médica se organiza en el mundo de las maneras más diversas, con la independencia y libertad, hasta llegar a los servicios médicos organizados exclusivamente y en forma completa por el Estado. Sería imposible describir en detalle todos los sistemas, pero se puede decir que, mientras algunos países ayudan sólo en casos de necesidad extrema, otros poseen un sistema de seguro de salud, y otros han ido más allá organizando un sistema completo de atención médica. La iniciativa personal se asocia en diversos grados con la política y la acción gubernamentales, hecho que diversifica aún más los modos de proveer asistencia médica.

Lo ideal, por cierto, en ese campo, es “proveer la asistencia médica más actualizada, respetando plenamente los derechos tanto del médico como del paciente”. Pero esa formulación es demasiado imprecisa para poder aplicarla en los problemas diarios que surgen en el trabajo de los distintos sistemas nacionales (que existen al margen de que nos gusten o no). La AMM tiene el deber de salvaguardar los principios básicos de la actividad médica y defender la libertad de la profesi6n médica. No puede esperarse por lo tanto de la AMM que emita juicios precisos sobre los diferentes sistemas, pero es su deber prioritario decidir, en la medida en que le sea posible, cuáles son las condiciones para que la profesión médica pueda colaborar con los servicios de salud estatales.

B - Principios.

1. En cualquier sistema de salud las condiciones de la práctica médica deben determinarse en consulta con los representantes de las organizaciones de médicos.
2. Cualquier sistema de salud debe permitir al paciente que consulte al médico de su elección, y al médico, que elija y trate a sus pacientes sin que éstos sufran influencias extrañas. El principio de la libre elección debe observarse también en los casos en que el tratamiento se imparte parcial o totalmente en los centros asistenciales. Los médicos tienen el deber profesional y ético ineludible de atender a un paciente en una emergencia.
3. Cualquier sistema asistencial de salud debe estar abierto a todos los médicos graduados. Ni los médicos en su conjunto, ni ningún médico en particular, deben verse obligados a participar en el sistema de salud si así no lo desean.
4. El médico debe ser libre de ejercer su profesión donde lo desee y delimitar su práctica al dominio en el que se especializa. Dado que deben satisfacerse las necesidades médicas de todo el país, el ejercicio de la profesión debe tender, donde sea posible, a orientar a los médicos jóvenes a las zonas en que sean más necesarios. En los casos en que esas zonas sean menos favorables que otras, se incentivará a los profesionales adecuadamente de modo que tengan un equipamiento satisfactorio y un nivel de vida acorde a sus responsabilidades profesionales.
5. La profesión médica debe ser adecuadamente representada en todos los órganos oficiales que tratan de los problemas de la salud o de la enfermedad.
6. Todos aquellos que colaboran en cualquier etapa de la terapia del paciente o en su control deben reconocer y observar el carácter confidencial de la relación médico-paciente. Las autoridades deben considerarlo debidamente.
7. Debe garantizarse la independencia moral, económica y profesional del médico.
8. Si en un sistema de salud la remuneraci6n por los servicios médicos no se fija por un acuerdo directo entre médico y paciente, las autoridades correspondientes deberían compensar al profesional.
9. La remuneración por los servicios médicos debe tener en cuenta los servicios prestados y no debe depender enteramente de la situación financiera de las autoridades proveedoras ni de una decisión gubernamental unilateral y debe ser aceptable para la entidad que representa a la profesión médica.
10. La revisión de los servicios médicos a los efectos de la garantía de calidad o en cuanto al uso de los servicios prestados, en cantidad, orden y costo, debe ser realizada solamente por médicos y referida a estándares locales o regionales más que a normas nacionales.
11. En nombre del supremo interés del paciente, no se debe restringir al médico su derecho a prescribir medicamentos o cualquier otra medida terapéutica que corresponda a los estándares médicos corrientes.
12. Debe alentarse toda actividad del médico, orientada a profundizar sus conocimientos y elevar el nivel de su status profesional.