TEMA 1 – Segunda Parte.
CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES DE LA ÉTICA MÉDICA[1].
- ¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA MEDICINA?
- ¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA ÉTICA MÉDICA?
- ¿QUIÉN DECIDE LO QUE ES ÉTICO?
- ¿CAMBIA LA ETICA MÉDICA?
- ¿ES DIFERENTE LA ÉTICA MÉDICA EN CADA PAÍS?
- ¿CÓMO DECIDEN LAS PERSONAS LO QUE ES ÉTICO?
Capacidades
a adquirir.
- Explicar por qué la ética es importante para la medicina
- Identificar las principales fuentes de la ética médica
- Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones, incluido el propio.
I - CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES DE LA ÉTICA MÉDICA.
1. ¿QUÉ
TIENE DE ESPECIAL LA MEDICINA?
A lo largo
de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada lugar del mundo, el
ser médico significa algo especial. La gente va al médico para pedir ayuda para
sus sus necesidades más urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar
la salud y el bienestar. Ellos permiten que el médico vea, toque y manipule
cada parte de su cuerpo, incluso las más íntimas; lo hacen porque tienen
confianza en que su médico lo hará por su bien.
La
posición del médico es distinta según el país e incluso dentro del país. Aunque
en general parece que se está deteriorando. Muchos médicos sienten que ya no
son respetados como lo eran antes. En algunos países, el control de la atención
médica ha pasado de los médicos a manos de administradores profesionales y burócratas,
algunos de los cuales los consideran como obstáculos en lugar de asociados en
las reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las órdenes del médico
incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones si son
distintas a las que han obtenido de otros médicos o de Internet. Algunos
procedimientos que antes sólo los médicos realizaban ahora los llevan a cabo
técnicos médicos, enfermeras o paramédicos.
A pesar de
estos cambios que afectan la posición del médico, la medicina sigue siendo una
profesión muy bien considerada por los enfermos que necesitan sus servicios.
También sigue siendo atractiva para grandes cantidades de los estudiantes más
dotados, esforzados y dedicados.
A fin de
satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es importante que
los médicos conozcan y muestren con ejemplos los valores centrales de la
medicina, en especial la compasión, la competencia y la autonomía. Estos
valores, junto con el respeto de los derechos humanos fundamentales, sirven de
base a la ética médica.
2. ¿QUÉ
TIENE DE ESPECIAL LA ÉTICA MÉDICA?
Aunque la
compasión, la competencia y la autonomía no son exclusividad de la medicina, se
espera que los médicos las ejemplifiquen a un nivel muy alto.
La compasión,
definida como el entendimiento y la preocupación por la aflicción de otra
persona, es esencial en la práctica de la medicina. A fin de tratar los
problemas del paciente, el médico debe identificar los síntomas que tiene el
paciente y sus causas de fondo y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los
pacientes responden mejor al tratamiento si perciben que el médico aprecia sus
preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
Se espera
y se necesita del médico un grado de competencia muy alto. La falta de
competencia puede tener como resultado la muerte o una grave enfermedad para el
paciente. Los médicos tienen un largo período de formación para asegurar la
competencia, pero si se considera el rápido avance en los conocimientos
médicos, para ellos es un continuo desafío mantenerse competentes. Por otra
parte, no sólo deben mantener los conocimientos científicos y técnicos, sino
que los conocimientos y actitudes éticas también, ya que los nuevos problemas
éticos se plantean con los cambios en la práctica médica y su entorno social y
político.
La autonomía,
o autodeterminación, es el valor central de la medicina que más ha cambiado en
los últimos años. El médico tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de
autonomía clínica para decidir cómo tratar a sus pacientes. Los médicos de
manera colectiva (la profesión médica) han tenido la libertad de determinar los
niveles de educación y práctica médicas. Ambas maneras de ejercer la autonomía
del médico han sido reguladas en muchos países por los gobiernos y otras autoridades
que imponen controles a los médicos.
A pesar de
estos desafíos, los médicos todavía valoran su autonomía clínica y profesional
y tratan de mantenerla en la medida de lo posible. Al mismo tiempo, los médicos
en el mundo han aceptado ampliamente la autonomía del paciente, lo que
significa que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los
asuntos que los afectan.
Además de
estos tres valores centrales, la ética médica se diferencia de la ética general
aplicable a todos porque se profesa públicamente
en un juramento como la Declaración de
Ginebra de la Asociación Médica Mundial o un código. Los juramentos
y códigos varían según el país e incluso dentro de un país, pero tienen
características comunes, incluidas promesas en las que el médico considerará el
interés del paciente por sobre el suyo, no discriminará contra los pacientes
por la raza, religión u otros derechos humanos, protegerá la confidencialidad
de la información del paciente y prestará atención de emergencia a toda persona
que la necesite.
3. ¿QUIÉN
DECIDE LO QUE ES ÉTICO?
La ética
es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre ellas sobre lo
que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran estar de acuerdo puede ser
por distintas razones. En algunas sociedades, este desacuerdo se considera
normal y existe mucha libertad para hacer lo que uno quiera, siempre que se
respeten los derechos de los demás. Sin embargo, en las sociedades más tradicionales hay un mayor acuerdo sobre la ética
y más presión social, a veces respaldadas por leyes, para comportarse de cierta
manera en vez de otras. En estas sociedades, la cultura y la religión a
menudo tienen un rol dominante para determinar la conducta ética.
Por lo
tanto, la respuesta a la pregunta “¿quién decide lo que es ético?” varía según la sociedad e incluso dentro de
la misma sociedad. En las sociedades liberales, las personas tienen
mucha libertad para decidir por ellos
mismos lo que es ético, aunque es probable que reciban la influencia de sus
familias, amigos, religión, medios de comunicación y otros elementos externos.
En las sociedades más tradicionales, la familia y los ancianos del clan, las
autoridades religiosas y los líderes políticos generalmente tienen un papel más
importante que las personas para determinar lo que es ético.
A pesar de
estas diferencias, al parecer la mayoría de los seres humanos pueden estar de
acuerdo en ciertos principios éticos fundamentales, específicamente los
derechos humanos básicos proclamados en la Declaración Universal de Derechos
Humanos de las Naciones Unidas y otros documentos ampliamente aceptados y
aprobados de manera oficial.
Los
derechos humanos especialmente importantes para la ética médica son el derecho a la vida, a no ser discriminado,
no sufrir tortura y trato cruel, inhumano o degradante, libertad de opinión y
expresión, derecho a acceso igualitario a los servicios públicos de un país y a
la atención médica.
Para el
médico, la pregunta “¿quién decide lo que es ético?” ha tenido hasta ahora una
respuesta un poco distinta de la que tiene para la gente en general. Durante
siglos, la profesión médica ha elaborado sus propias normas de conducta para
sus miembros, que se expresan en los códigos de ética y políticas afines. A
nivel mundial, la AMM ha elaborado una amplia gama de declaraciones éticas que
especifican la conducta que deben tener los médicos, sin importar donde vivan y
trabajen. En muchos o en la mayoría de los países, las asociaciones médicas han
tenido la responsabilidad de elaborar y hacer cumplir las normas éticas
aplicables. Estas normas pueden tener fuerza de ley, según el planteamiento que
tenga el país sobre el derecho médico.
No
obstante, el privilegio de la profesión
médica para poder determinar sus propias normas éticas nunca ha sido absoluto,
por ejemplo:
- El médico siempre ha estado sujeto a la legislación general del país y a veces han sido castigados por infringir las leyes.
- Algunas organizaciones médicas reciben mucha influencia de las enseñanzas religiosas que imponen obligaciones adicionales a sus miembros, además de las aplicables a todos los médicos.
- En muchos países, las organizaciones que establecen las normas para la conducta de los médicos, y controlan su cumplimiento, ahora tienen muchos miembros que no son médicos.
Las directrices éticas de las asociaciones
médicas son generales, no pueden abordar cada situación que el
médico pueda experimentar en su consulta médica. En la mayoría de los casos, el
médico debe decidir por sí mismo la manera correcta de actuar, pero al tomar
dichas decisiones es útil saber qué harían los otros médicos en situaciones similares.
Los códigos de ética médica y las declaraciones de políticas reflejan el
consenso general sobre cómo deben actuar los médicos y deben seguirse, a menos
que existan buenas razones para actuar de otra manera.
4. ¿CAMBIA
LA ÉTICA MÉDICA?
No existen
dudas de que algunos aspectos de la ética médica han cambiado con los años. Hasta hace poco el médico tenía el derecho
y el deber de decidir cómo tratar a sus pacientes y no existía la obligación de
obtener el consentimiento informado del paciente. Sin embargo, la Declaración
de la AMM sobre los Derechos del Paciente,
versión 2005, comienza con esta afirmación:
“La
relación entre los médicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido
importantes cambios en los últimos años. Aunque el médico siempre debe actuar
de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del paciente, se deben hacer
los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonomía y justicia con el
paciente.”
Muchas personas ahora consideran que son sus
propios prestadores de atención primaria y
que la función del médico es la de su consultor o instructor. Aunque
este énfasis en la auto atención no es universal, tiende a propagarse y es
característico de una evolución más general en la relación médico-paciente, lo
que plantea distintas obligaciones éticas para el médico.
Hasta hace
poco tiempo, por lo general, el médico se consideraba responsable sólo
ante sí mismo, ante sus colegas en la profesión médica y, por creencias
religiosas, ante Dios. Hoy en día, tiene responsabilidades adicionales: ante
sus pacientes, terceros, como los hospitales y organizaciones de salud
administrada, las autoridades médicas reguladoras y de otorgamiento de
licencias y, a menudo, los tribunales de justicia. Estas responsabilidades
diferentes pueden entrar en conflicto entre ellas,.
La ética
médica ha cambiado en otros aspectos. La participación en el aborto estuvo
prohibida en los códigos de ética médica hasta hace poco, pero ahora es
tolerada en ciertas circunstancias por la profesión médica en muchos países.
Mientras que en la ética médica tradicional la única responsabilidad del médico
era por sus pacientes, ahora por lo general hay acuerdo en que el médico
también debe considerar las necesidades de la sociedad, por ejemplo, en la
distribución de los recursos de salud escasos.
Los
avances en la ciencia y tecnología médicas plantean nuevos problemas éticos a
los que la ética médica tradicional no puede responder. La reproducción
asistida, la genética, la informática aplicada a la salud, las tecnologías que
aumentan y alargan la calidad de vida, todas necesitan la participación del
médico, tienen un gran potencial para beneficiar a los pacientes, pero también
tienen potencial para causar daño, dependiendo de cómo se apliquen. Para ayudar
al médico a decidir si deben participar en estas actividades y bajo qué
condiciones, las asociaciones médicas necesitan utilizar métodos de análisis
distintos, en lugar de confiar simplemente en los códigos de ética existentes.
A pesar de
estos cambios obvios en la ética médica, existe consenso general entre los
médicos con respecto a que los valores fundamentales y los principios éticos de
la medicina no cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que el ser humano siempre esté expuesto a
enfermedades, seguirá necesitando médicos compasivos, competentes y autónomos
que lo atiendan.
5. ¿ES
DIFERENTE LA ÉTICA MÉDICA EN CADA PAÍS?
Al igual
que la ética médica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo, en respuesta a los
avances de la ciencia y tecnología médicas y los valores de la sociedad,
también varía según el país dependiendo de estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe una
gran diferencia de opinión entre las asociaciones médicas nacionales. Algunas
la condenan, pero otras son neutrales y al menos una, la Asociación Médica de
Holanda, la acepta bajo ciertas condiciones. Asimismo, sobre el acceso a la atención médica algunas asociaciones
nacionales apoyan la igualdad de todos los ciudadanos, mientras que otras están
dispuestas a tolerar grandes desigualdades. En algunos países, existe gran interés en los problemas éticos que
plantea la tecnología médica avanzada, en tanto que los países que no
tienen acceso a dicha tecnología no tienen esos problemas. Los médicos en algunos países confían en que sus gobiernos no los
forzarán a hacer algo antiético, mientras que en otros países puede ser
difícil para ellos cumplir con sus obligaciones éticas, como por ejemplo,
mantener la confidencialidad de los pacientes frente a las exigencias de la
policía o del ejército para informar sobre las heridas “sospechosas”.
Aunque
estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes lo son mucho más. Los médicos en el mundo tienen
mucho en común y cuando se reúnen en organizaciones por lo general logran consenso sobre temas éticos
polémicos, aunque a menudo es necesario largos debates. Los valores
fundamentales de la ética médica, como la compasión, la competencia y la
autonomía, junto con la experiencia de los médicos en todos los aspectos de la
medicina y de la atención médica, proporcionan una base sólida para el análisis
de los problemas éticos en la medicina y el logro de soluciones que son mejores
para cada paciente y ciudadano y la salud pública en general.
6. ¿CÓMO
DECIDEN LAS PERSONAS LO QUE ES ÉTICO?
Para cada
médico y estudiante de medicina la ética médica no consiste simplemente en
seguir las recomendaciones de una Asociación Médica. Por lo general, estas
recomendaciones son generales y la persona necesita determinar si se aplican o
no a la situación que enfrenta. Además, muchos
problemas éticos surgen durante la práctica médica para la que no existe una
orientación de las asociaciones médicas. La persona finalmente es
responsable de su propia decisión ética y de su implementación. Existen
distintas maneras de abordar los problemas éticos. Estas se pueden dividir
aproximadamente en dos categorías: no racionales y racionales. Es
importante aclarar que las no racionales no significa que sean irracionales,
sino que simplemente es para distinguirlas del uso de la razón reflexivo y
sistemático en la toma de decisiones.
Enfoques
no racionales:
·
La obediencia es una manera común de
tomar decisiones éticas, especialmente por los niños y los que trabajan en
estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la policía, algunas
organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La moralidad consiste en seguir
las reglas o instrucciones de las autoridades, se esté en acuerdo o desacuerdo
con ellas.
·
La imitación es similar a la obediencia,
puesto que subordina la opinión de alguien sobre lo que es correcto o
equivocado a la de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizás la manera más común en que los aspirantes a médicos
aprenden ética médica, en la que los consultores más antiguos son los
modelos y la observación y la asimilación de los valores proyectados es el
modelo de aprendizaje moral.
·
El sentimiento o el deseo es un
enfoque subjetivo en la toma de decisión y el comportamiento morales. Lo que es
correcto es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro deseo,
lo que es equivocado es lo que uno siente como equivocado o lo que frustra
nuestro deseo. La medida de la moralidad está en cada persona y, por supuesto,
puede variar mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a
través del tiempo.
·
La intuición es la percepción inmediata
de la manera correcta de actuar en una situación. Es similar al deseo, ya que es totalmente subjetiva; sin embargo, es
diferente por su ubicación en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal
punto, se acerca más a las maneras
racionales de la toma de decisiones, que a la obediencia, la imitación, el sentimiento
y el deseo. No obstante, no es sistemática ni reflexiva, sino que dirige las
decisiones morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que el
sentimiento y el deseo, la intuición puede variar mucho de una persona a otra,
incluso en el mismo individuo a través del tiempo.
·
El hábito es un método muy eficaz en la
toma de decisiones, ya que no es necesario repetir un proceso para lograr una
decisión cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha sido
solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hábitos malos (por ejemplo,
mentir) y buenos (decir la verdad); por otra parte, las situaciones que parecen
similares pueden necesitar decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy útil
que sea un hábito, no se puede confiar en él totalmente.
Enfoques
racionales:
Como el
estudio de la moralidad, la ética reconoce la frecuencia de estos enfoques no
racionales en la toma de decisiones y el comportamiento, aunque ella se ocupa
principalmente de los enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la
deontología, el consecuencialismo, el principialismo y la ética de las
virtudes:
·
La deontología implica una búsqueda de
reglas bien fundadas que pueden servir como base para tomar decisiones morales.
Un ejemplo de regla es: “tratar a todos por igual”. Su fundamento puede ser
religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las criaturas humanas de Dios
son iguales) o no religioso (por ejemplo, los seres humanos comparten casi
todos los mismos genes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que ser
aplicadas en situaciones específicas y aquí es donde con frecuencia surge el
desacuerdo sobre lo que exige la regla (por ejemplo si la regla de no matar a
otro ser humano prohibiría el aborto o la pena de muerte).
·
El consecuencialismo basa la toma de decisiones éticas en un
análisis de las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y acciones. La
acción correcta es la que produce los mejores resultados. Por supuesto que
puede existir desacuerdo sobre lo que se considera un buen resultado. Una de
las formas más conocidas del consecuencialismo, específicamente el utilitarismo,
usa la “utilidad” como medida y la define como “el mayor bien para la mayor
cantidad”. Otras medidas de resultado utilizadas en la toma de decisiones en
salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que se miden en AVCA (años
de vida de calidad) y AVDIS (años de vida de discapacidad). Por lo general, los
defensores del consecuencialismo no utilizan demasiado los principios porque
son muy difíciles de identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso, no
consideran lo que en su opinión interesa realmente en la toma de decisiones
morales: los resultados. Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios
permite que el consecuencialismo esté abierto a ser catalogado como que “el fin
justifica los medios”, por ejemplo que los derechos humanos individuales puedan
ser sacrificados para lograr un objetivo social.
·
El principialismo, como su nombre lo
indica, utiliza principios éticos como base para tomar decisiones morales.
Aplica estos principios a casos o situaciones particulares para determinar qué
es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El
principialismo ha influido mucho en debates éticos recientes, en especial en
Estados Unidos. Se han identificado cuatro principios en particular como los
más importantes para la toma de decisión en la práctica médica:
o el respeto
por la autonomía,
o la beneficencia,
o la no
maleficencia
o y la justicia.
Los principios sí
tienen un papel importante en la toma de decisiones racionales. Sin embargo, la
elección de estos cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el
respeto por la autonomía sobre los otros, es una reflexión de la cultura
liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos
cuatro principios entran en conflicto en situaciones particulares y es
necesario ciertos criterios o procesos para solucionarlos.
·
La ética de las virtudes se centra menos
en la toma de decisiones y más en el carácter de los que las toman, como se
refleja en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia moral. Como se ha
dicho con anterioridad, una virtud que es especialmente importante para el
médico es la compasión. Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la
dedicación. Es más probable que el médico que posee estas virtudes tome buenas
decisiones y las implemente de buena manera. Sin embargo, incluso las personas
virtuosas a menudo no están seguras cómo actuar en situaciones particulares y
pueden tomar decisiones equivocadas.
Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que
se han propuesto, ha logrado una aprobación universal. Las
personas tienen preferencias distintas por un enfoque racional en la toma de
decisiones éticas y también en sus preferencias por un enfoque no racional.
Esto se puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus
aspectos fuertes y débiles. Tal vez una
combinación de los cuatros enfoques que incluya las mejores características de
cada uno sea la mejor manera de tomar decisiones éticas racionalmente.
Habría que considerar seriamente las reglas (deontología) y los principios
(principialismo) para identificar los más importantes en la situación o caso
que se examina y para implementarlos en la mayor medida posible. También
examinaría las posibles consecuencias (consecuencialismo) de decisiones
alternativas y determinaría qué consecuencias serían preferibles. Por último,
intentaría asegurar que la conducta de la persona que toma la decisión, tanto
para llegar a esa decisión como para implementarla, sea admirable (la ética de
las virtudes).
Este
proceso podría tener las siguientes etapas:
- Determinar si el problema examinado es ético
- Consultar fuentes autorizadas como los códigos de ética y las políticas de las asociaciones médicas y colegas respetados para ver cómo los médicos resuelven generalmente estos problemas.
- Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y valores que sustentan y sus posibles consecuencias.
- Conversar sobre su solución propuesta con las personas que afectará.
- Tomar su decisión y aplicarla con sensibilidad por otras personas afectadas.
- Evaluar su decisión y estar preparado a actuar de otra manera en el futuro.
En bioética se propone el concepto del paciente
como sujeto moral, persona, por lo tanto no es objeto de estudio o
investigación sino sujeto. Debe ser considerado en función de la dignidad
que la vida humana posee.
El mundo
humano es un mundo de significados más allá de la apariencia y, por tanto, de
valores. Algunos de éstos, los que se orientan a la búsqueda del bien que
proporcionará la felicidad, son valores éticos. Hay una serie de valores éticos
que deberían ser aceptados universalmente, por ejemplo la libertad, o la igual
dignidad de todas las personas. El aforismo de Hipócrates,
primero no hacer daño (“primum non nocere” principio recogido en el
principio de no maleficencia), que aporta una llamada de prudencia
al afán de hacer bien al enfermo (principio de beneficencia), se
complementa, en el momento actual, con otros principios. Los principios de la
bioética resultan un buen instrumento para analizar la calidad ética de
las decisiones sanitarias.
Tales
principios son: beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia.
El esfuerzo por respetar los principios de bioética en las actuaciones
profesionales y su utilización como referente en la reflexión necesaria para
resolver problemas éticos, permite orientar la práctica profesional hacia el
cumplimiento de los fines de la Medicina.
EL CUESTIONARIO DE ÉSTA UNIDAD SE PUBLICARÁ CONJUNTAMENTE CON EL PRÓXIMO TEMA.
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