TEMA 4 - SEGUNDA PARTE - RELACIONES INTER PROFESIONALES

TEMA 4

SEGUNDA  Parte:

Deberes de los médicos en sus relaciones interprofesionales.

1. Desafíos de la autoridad médica.

2. Relaciones con colegas médicos, profesores y estudiantes.

3. Informe de prácticas inseguras o antiéticas.

4. Relaciones con otros profesionales de la salud.

5. Cooperación.

6. Solución de conflictos.

Deberes de los médicos en sus relaciones interprofesionales.

1. DESAFÍOS DE LA AUTORIDAD MÉDICA

Los médicos forman parte de una profesión que ha funcionado tradicionalmente de una manera muy jerárquica, tanto interna como externamente.

En el ámbito interno, existen tres jerarquías que se sobreponen:

• La primera hace una diferencia entre las especialidades, en la que algunas son consideradas más prestigiosas y mejor remuneradas que otras.
• La segunda está en las especialidades, en la que la académica tiene más influencia que la práctica privada o pública.
• La tercera tiene relación con la atención de pacientes específicos, en la que el que presta atención primaria está al comienzo de la jerarquía y los otros médicos, incluso con más autoridad o conocimientos, sirven simplemente como consultores, a menos que el paciente le sea destinado a su cuidado. 

En el plano externo, los médicos por tradición han estado al comienzo de la jerarquía del cuerpo que presta atención médica, por sobre las enfermeras y otros profesionales de la salud.

Este capítulo abordará problemas éticos que se producen tanto en las jerarquías interna como externa. Algunos problemas son comunes a ambas, otros se dan sólo en una de las dos. Muchos problemas son relativamente nuevos, ya que son producidos por los recientes cambios que ha experimentado la medicina y la salud.

La breve descripción de estos cambios tiene un orden, puesto que representan desafíos importantes para el ejercicio tradicional de la autoridad médica. Con el rápido aumento de los conocimientos científicos y sus aplicaciones clínicas, la medicina se ha vuelto muy compleja. No es posible que el médico sea experto en todas las enfermedades del paciente y los tratamientos potenciales, por lo que necesita la ayuda de otros médicos especialistas y profesionales de la salud experimentados, como las enfermeras, los farmacéuticos, los kinesiólogos, los técnicos de laboratorios, los asistentes sociales y muchos otros. Los médicos necesitan saber cómo tener acceso a los conocimientos pertinenes que necesitan los pacientes y que ellos no poseen.

El paternalismo médico ha sido afectado gradualmente por el creciente reconocimiento del derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones médicas. Esto ha tenido como consecuencia que el modelo de toma de decisiones cooperativo ha reemplazado al modelo autoritario que era característico del paternalismo médico tradicional. Lo mismo sucede con las relaciones entre los médicos y los otros profesionales de la salud. Estos no están dispuestos a seguir las órdenes de los médicos sin conocer las razones que las motivan. Se consideran profesionales con responsabilidades éticas específicas hacia los pacientes, si su percepción de estas responsabilidades entra en conflicto con las órdenes de los médicos, estiman que deben cuestionar las órdenes o incluso desafiarlas. En cambio en el modelo jerárquico de autoridad nunca se dudó de quien estaba a cargo y quien debía prevalecer en caso de conflicto, el modelo cooperativo puede producir polémica sobre la atención apropiada para el paciente.

Estos avances están cambiando las “reglas del juego” en las relaciones de los médicos con sus colegas y los otros profesionales de la salud. El resto de este capítulo identifica algunos aspectos problemáticos de estas relaciones y sugiere cómo tratarlos.

2. RELACIONES CON COLEGAS MÉDICOS, PROFESORES Y ESTUDIANTES.

Por formar parte de la profesión médica, siempre se ha esperado que los médicos se traten entre ellos como miembros de una familia, más que extraños o incluso amigos. La Declaración de Ginebra de la AMM incluye esta promesa: “prometo considerar como hermanos y hermanas a mis colegas”. La interpretación de este requisito puede variar de acuerdo el país y a la época. Por ejemplo, cuando los honorarios por servicio prestado era la principal o única forma de remuneración de los médicos, existía la tradición de la “cortesía profesional” en la que los médicos no cobraban por atender a sus colegas. Esta práctica se ha ido perdiendo en los países donde existe el reembolso de parte de un organismo.

Además del requisito positivo de tratar a su colega con respeto y trabajar de manera cooperativa para aumentar al máximo la atención del paciente, el Código Internacional de Etica Médica de la AMM contiene restricciones a las relaciones de los médicos con sus colegas: 

1. El pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propósito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento y
2. El médico no debe atraer a los pacientes de sus colegas.
3. Una tercera obligación, denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia profesional, se analiza más adelante.

Según la tradición hipocrática de ética médica, los médicos deben tener un respeto especial por sus profesores. La Declaración de Ginebra lo afirma de la siguiente manera: “otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen”. Aunque la educación médica actual incluye múltiples interacciones entre estudiantes y profesores, en lugar de la relación personal de antes, todavía depende de la buena voluntad y la dedicación de los médicos que ejercen, quienes con frecuencia no reciben remuneración alguna por sus actividades en la enseñanza. Los estudiantes de medicina y otros alumnos en práctica tienen un deber de gratitud hacia sus profesores, sin los cuales la educación médica se vería reducida a una auto instrucción.

Por su parte, los profesores tienen la obligación de tratar a sus estudiantes con respeto y servir de buenos modelos para tratar a los pacientes. El llamado “currículo oculto” de la educación médica, es decir, la conducta que exhiben los médicos durante sus prácticas, es mucho más influyente que el currículo oficial de ética médica y si se presenta un conflicto entre los requisitos de la ética y las actitudes y conducta de sus profesores, es muy probable que los estudiantes de medicina sigan el ejemplo de sus profesores.

Los profesores tienen la obligación particular de pedir a sus alumnos que no realicen prácticas antiéticas. Ejemplos de estas prácticas que han sido informadas en las revistas médicas incluyen a estudiantes de medicina que obtienen consentimiento del paciente para tratamiento médico cuando lo debe hacer un profesional de la salud cualificado, realizar exámenes pélvicos sin consentimiento en pacientes anestesiados o recién fallecidos y llevar a cabo procedimientos no supervisados que, aunque sean menores (como una inserción intravenosa), algunos estudiantes consideran que no están incluidos en sus actividades. Dado el desigual equilibrio de poder entre estudiantes y profesores y la consecuente mala disposición de los estudiantes a cuestionar o rechazar dichas órdenes, los profesores necesitan asegurarse que no están pidiendo a sus alumnos actuar de manera antiética. En muchas escuelas de medicina, hay representantes de curso o asociaciones de estudiantes de medicina que, entre sus funciones, pueden plantear preocupaciones por problemas éticos en la educación médica. Los estudiantes que tienen inquietudes sobre los aspectos éticos de su educación deben tener acceso a mecanismos que les permitan plantear sus preocupaciones sin ser identificados necesariamente como el denunciante, también acceso a ayuda apropiada si es necesario iniciar un proceso más formal.

Por su parte, se espera que los estudiantes de medicina demuestren altos niveles de conducta ética apropiada a futuros médicos; deben tratar a los otros estudiantes como colegas y estar preparados a ofrecer su ayuda cuando sea necesario, incluida una observación correctiva frente a un comportamiento no profesional. También los estudiantes deben contribuir plenamente a proyectos y deberes compartidos, como tareas de estudio y servicio de turno.

3. INFORME DE PRÁCTICAS INSEGURAS O ANTIÉTICAS

La medicina tradicionalmente ha estado orgullosa por su calidad de profesión auto reguladora. A cambio de los privilegios que le ha otorgado la sociedad y la confianza que depositan los pacientes en sus miembros, la profesión médica ha establecido altos niveles de conducta para sus miembros y procedimientos disciplinarios para investigar las acusaciones de mala conducta y, si es necesario, castigar a los culpables. Este sistema de autorregulación a menudo ha fallado y en los últimos años se han tomado medidas para que la profesión sea más responsable, por ejemplo, con el nombramiento de miembros no profesionales como autoridades reguladoras. Sin embargo, el requisito principal de la autorregulación es el apoyo sincero de los médicos a sus principios y su voluntad para reconocer y abordar las prácticas inseguras y antiéticas.

La obligación de informar sobre la incompetencia, el menoscabo o la mala conducta de un colega está estipulada en los códigos de ética médica. Por ejemplo, el Código Internacional de Etica Médica de la AMM establece que:  

“el médico debe informar a las autoridades apropiadas sobre los médicos que practiquen en forma antiética e incompetente o a los que incurran en fraude o engaño”.

La aplicación de este principio no es fácil. Por un lado, el médico puede tener la tentación de atacar la reputación de un colega por motivos personales indignos, como los celos, o en respuesta a un insulto percibido por un colega. El médico también puede ser reacio a informar la mala conducta de un colega por amistad o simpatía. Las consecuencias de dicho informe pueden ser muy perjudiciales para la persona que informa, incluida con seguridad la hostilidad de parte del acusado y posiblemente de otros colegas también.

A pesar de los inconvenientes de denunciar la mala conducta, es un deber profesional del médico hacerlo. Estos no sólo son responsables de mantener la buena reputación de la profesión, sino con frecuencia son los únicos que reconocen la incompetencia, el menoscabo o la mala conducta. No obstante, la denuncia de colegas a la autoridad disciplinaria debe ser normalmente un último recurso después de haber tratado otras alternativas sin éxito. El primer paso podría ser acercarse al colega y decirle que considera que su conducta e  insegura o antiética. Si el asunto puede resolverse a este nivel, tal vez no sea necesario ir más allá. Si no es así, la próxima etapa podría ser conversar con su supervisor o el del colega en cuestión y dejar que dicha persona tome una decisión. Si esta táctica no es práctica o no tiene éxito, entonces será necesario informar a las autoridades disciplinarias.

4. RELACIONES CON OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD.

El capítulo sobre las relaciones con los pacientes empieza con un análisis de la importancia del respeto y trato igualitario en la relación médico-paciente. Los principios mencionados allí son igualmente pertinentes para las relaciones con los colegas de trabajo. En particular la prohibición de discriminar en base a “edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor” (Declaración de Ginebra de la AMM) es aplicable al tratar con todas las personas que interactúan con los médicos en la atención de pacientes y otras actividades profesionales.

La no discriminación es una característica pasiva de una relación. El respeto es algo más activo y positivo. Con respecto a otro personal de salud, sean médicos, enfermeras, auxiliares, etc., implica la valorización de sus conocimientos y experiencia en cuanto a que pueden contribuir a la atención de los pacientes. Todo el personal de salud no es igual desde el punto de vista de su educación y formación, pero sí comparten una igualdad humana básica al igual que una preocupación similar por el bienestar de los pacientes.

Sin embargo, así como con los pacientes, hay razones legítimas para negarse a iniciar una relación o terminarla con otro personal de la salud. Entre ellas están la falta de confianza en la capacidad o integridad de la otra persona y graves conflictos personales. El médico debe tener mucha sensibilidad ética para distinguir esto de motivos menos importantes.

5. COOPERACIÓN.

La medicina es al mismo tiempo una profesión muy individualista y muy cooperativa. Por un lado, los médicos consideran a los pacientes como “su propiedad”. Se asegura, con buena razón, que la relación médico-paciente es el mejor medio de conocer al paciente y lograr la continuidad en la atención que son óptimos para la prevención y el tratamiento de las enfermedades. La retención de los pacientes también beneficia al médico, al menos desde el punto de vista financiero. Al mismo tiempo, como se ha dicho antes, la medicina es muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperación más estrecha entre los médicos que tienen conocimientos y experiencias distintos, pero complementarios. Esta tensión entre individualismo y cooperación es un tema recurrente en la ética médica.

El debilitamiento del paternalismo médico ha estado acompañado de la desaparición de la creencia de que al médico “le pertenecen” sus pacientes. El tradicional derecho del paciente de obtener una segunda opinión se ha ampliado para incluir el acceso a otro personal de salud que tal vez esté en mejores condiciones de satisfacer sus necesidades. Según la Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente: “El médico tiene la obligación de cooperar en la coordinación de la atención médicamente indicada, con otro personal de salud que trata al paciente”. Sin embargo, como se ha hecho ver antes, los médicos no deben aprovecharse de esta cooperación con la repartición de honorarios.

Estas restricciones sobre la “propiedad” de los pacientes necesitan ser compensadas con otras medidas destinadas a resguardar la primacía de la relación médico-paciente. Por ejemplo, un paciente que es tratado por más de un médico, lo que ocurre generalmente en un hospital, debe, cuando sea posible, tener un médico que coordine la atención y que pueda mantenerlo informado sobre sus avances y ayudarlo a tomar decisiones.

Mientras las relaciones entre médicos están reguladas por reglas generalmente bien formuladas y entendidas, las relaciones entre los médicos y otros profesionales de la salud están en un estado nebuloso y no hay acuerdo sobre cuáles deben ser las funciones respectivas. Muchas enfermeras, farmacéuticos, kinesiólogos y otros profesionales se consideran más competentes en sus especialidades que los médicos y estiman que no existe ninguna razón para no ser tratados igual que los médicos. Ellos favorecen un enfoque de equipo en la atención del paciente en el que las opiniones de todos deben ser consideradas igual y piensan que son responsables ante el paciente, no ante el médico. Por otro lado, muchos médicos creen que si se adopta la idea de equipo alguien tiene que estar a cargo y los médicos están mejor preparados para dicha función por su educación y experiencia.

Aunque algunos médicos pueden resistirse a los desafíos contra su autoridad tradicional y casi absoluta, es casi seguro que su función cambiará debido a las exigencias de los pacientes y otro personal médico para tener más participación en la toma de decisiones médicas. Los médicos tendrán que ser capaces de justificar sus recomendaciones frente a otros y convencerlos de aceptarlas. Además de estas habilidades de comunicación, los médicos tendrán que poder solucionar los conflictos que se producen entre las distintas personas involucradas en la atención del paciente.

El recurso del paciente a personal de salud tradicional o alternativo (“curanderos”) presenta un desafío particular a la cooperación por el mejor interés del paciente. Estas personas son consultadas por una gran proporción de la población en África y Asia y cada vez más en Europa y América. Aunque algunos considerarán estos dos enfoques complementarios, en muchas situaciones se pueden producir conflictos. Puesto que al menos algunas intervenciones tradicionales y alternativas tienen efectos terapéuticos y son escogidas por los pacientes, los médicos deben tratar de cooperar con sus profesionales. La manera de hacerlo variará según el país y el tipo de profesional. En todas estas interacciones el bienestar del paciente debe primar sobre todo.

6. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS.

Aunque los médicos pueden tener muchos tipos de conflictos distintos con médicos y otro personal de salud, por ejemplo, debido a procedimientos administrativos o remuneraciones, trataremos los conflictos por atención de pacientes.

Idealmente, las decisiones de salud deben reflejar un acuerdo entre el paciente, los médicos y todas las otras personas involucradas en la atención del paciente. No obstante, la incertitud y los distintos puntos de vista pueden dar paso a desacuerdos sobre los objetivos de la atención o los medios utilizados para lograr dichos objetivos. Los recursos de salud limitados y las políticas de funcionamiento también pueden dificultar la obtención de un consenso.

Los desacuerdos entre el personal de salud respecto a los objetivos de la atención y el tratamiento o los medios para lograrlos deben ser aclarados y solucionados por los miembros del equipo de salud, a fin de no perjudicar sus relaciones con el paciente.

Los desacuerdos entre el personal de salud y los administradores en relación con la asignación de recursos deben ser resueltos al interior del establecimiento y no deben ser discutidos en presencia del paciente. Puesto que ambos tipos de conflictos son de naturaleza ética, el asesoramiento de un comité de ética clínica o un consultor de ética, cuando se dispone de los recursos, pueden ayudar a solucionar estos conflictos.

Se pueden utilizar las siguientes directrices para la solución de conflictos:

• Los conflictos se deben solucionar de la manera más informal posible, por ejemplo, por medio de una negociación directa con las personas en desacuerdo y sólo utilizar procedimientos más formales cuando dichas medidas informales no den resultado.
• Se debe obtener las opiniones de todas las personas directamente involucradas y respetarlas.
• La elección informada del paciente, o del representante autorizado, sobre el tratamiento se debe considerar ante todo en la búsqueda de una solución del conflicto.
• Si el conflicto es sobre qué opciones se le deben ofrecer al paciente, por lo general es preferible una gama de opciones más amplia que estrecha. Si un tratamiento preferido no está disponible por falta de recursos, esto normalmente debe ser informado al paciente.
• Si luego de esfuerzos razonables, no se puede lograr un acuerdo a través del diálogo, se debe aceptar la decisión de la persona que tiene derecho o responsabilidad de decidir. Si no está claro quién tiene derecho o responsabilidad de tomar decisiones, se debe buscar una mediación, arbitraje o fallo.

Si el personal de salud no puede aceptar la decisión que prevalece por juicio profesional o moral personal, se les debe permitir que no participen en la implementación de la decisión, después de asegurarse que la persona atendida no queda en situación de riesgo o abandono.

7. LA RELACIÓN CON OTROS PROFESIONALES EN EL CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DEL BRASIL:

Sección Principios Fundamentales:

XVII - Las relaciones del médico con los demás profesionales deben basarse en el respeto mutuo, en la libertad y en la independencia de cada uno, buscando siempre el interés y el bienestar del paciente.

XVIII - El médico tendrá, para con los colegas, respeto, consideración y solidaridad, sin eximirse de denunciar actos que contradigan los postulados éticos.

VII - RELACIÓN ENTRE MÉDICOS

Es vedado al médico:

Art. 47. Utilizar de su posición jerárquica para impedir, por motivo de creencia religiosa, convicción filosófica, política, interés económico o cualquier otro, que no técnico-científico o ético, que las instalaciones y los demás recursos de la institución bajo su dirección, sean utilizados por otros médicos en el ejercicio de la profesión, particularmente si son los únicos existentes en el lugar.

Art. 48. Asumir empleo, cargo o función para suceder a un médico despedido o alejado en represalia a la actitud de defensa de movimientos legítimos de la categoría o de la aplicación de este Código.

Art. 49. Asumir conductas contrarias a movimientos legítimos de la categoría médica con la finalidad de obtener ventajas.

Art. 50. Encubrir el error o conducta antiética de médico.

Art. 51. Practicar competencia desleal con otro médico.

Art. 52. No respetar la prescripción o el tratamiento del paciente, determinados por otro médico, aun cuando en función de jefatura o de auditoría, salvo en situación de indiscutible beneficio para el paciente, debiendo comunicar inmediatamente el hecho al médico responsable.

Art. 53. Dejar de encaminar al paciente que le fue enviado para procedimiento especializado de vuelta al médico asistente y, en la ocasión, proporcionarle las debidas informaciones sobre lo ocurrido en el período en que por él se responsabilizó.

Art. 54. Dejar de proporcionar a otro médico información sobre el cuadro clínico de paciente, siempre que sea autorizado por éste o por su representante legal.

Art. 55. Dejar de informar al sustituto el cuadro clínico de los pacientes bajo su responsabilidad al ser sustituido al final de su turno de trabajo.

Art. 56. Utilizarse de su posición jerárquica para impedir que sus subordinados actúen dentro de los principios éticos.

Art. 57. Dejar de denunciar actos que contradigan los postulados éticos a la comisión de ética de la institución en que ejerce su trabajo profesional y, si es necesario, al  Consejo Regional de Medicina.