TEMA 7: ÉTICA DE LOS TRANSPLANTES DE ÓRGANOS.

TEMA 7: ÉTICA DE LOS TRANSPLANTES DE ÓRGANOS

1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRANSPLANTES.
2. TRANSPLANTE DE CADÁVER.
3. TRANSPLANTE DE DONANTE VIVO.
4. TRANSPLANTE DE OTROS ANIMALES: XENOSTRANSPLANTES.
5. DISTRIBUCIÓN JUSTA DE RECURSOS ESCASOS.

-----------

1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DE LOS TRANSPLANTES.

A principios del siglo XX se comienzan a encontrar soluciones a los problemas quirúrgicos que suponen los trasplantes:

·       El perfeccionamiento de suturas vasculares (Carrel y Guthries). Por ejemplo, las microsuturas necesarias en algunos trasplantes eran un gran obstáculo.

·       Los primeros trasplantes en animales.

En 1906 comienzan los trasplantes de riñón en seres humanos. No obstante planteaban problemas de rechazo:

·       A finales de los años 50 se conocen los antígenos de histocompatibilidad (HLA).

·       En los años 60 se comienzan a usar inmunosupresores generales.

·       En 1983 se introduce la ciclosporina, el primer inmunosupresor selectivo del rechazo. Supuso un gran avance pues los pacientes solían morir de sepsis.

A partir de los años 60 se comenzaron a realizar los primeros trasplantes:

·       En 1963, el primer trasplante hepático (Strarzl) y pulmonar (Hardy)

·       En 1967, el primer trasplante cardiaco (Barnard)

·       En 1981, el primer trasplante de corazón y pulmón.

·       En 1988, primer trasplante de intestino.

Fuentes de órganos:

Las principales fuentes de órganos son: un cadáver, un donante vivo o de otro animal (xenotrasplante).

2. TRASPLANTE DE CADÁVER

Concepto de muerte

El concepto clásico de la muerte hace referencia a un cese irreversible las funciones cardiorrespiratorias. A partir de los años 50 y con el descubrimiento de las maniobras de resucitación y el mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias, se ha avanzado a un concepto de muerte basado en el cese irreversible de las funciones cerebrales. En cualquier caso se debe cumplir que el cese de dichas funciones sea irreversible.

Muerte encefálica y cerebral

Es el cese completo e irreversible de todas las funciones encefálicas de causa conocida. Si no sabemos la causa es necesario desarrollar más estudios y medidas sobre el paciente. Con las maniobras de resucitación, es posible recuperar las funciones respiratorias sin que se produzca muerte cerebral. Ante estos avances se plantea otro problema, porque no todas las células del organismo tienen igual resistencia a la hipoxia.

Las neuronas son de las células más sensibles a la hipoxemia (máximo 6 minutos en esta situación). Tras la RCP a veces se recuperan corazón, riñones, hígado, riñones, pero no el cerebro. A principio de los 60 había una gran cantidad de pacientes en absoluto coma sin posibilidad de recuperación, dependientes de un ventilador. Por ello aparece el concepto de coma depassé o irreversible, caracterizado por:

·       Pérdida total de la consciencia

·       Apnea

·       Ausencia de reflejos del tronco encefálico

·       Carencia de actividad eléctrica cerebral en un electroencefalograma (EEG)

·       Resto de las funciones orgánicas mantenidas artificialmente

Con estas características orgánicas, se establecieron los criterios de Harvard para definir la muerte cerebral:

·       Coma (pérdida completa de conciencia)

·       Apnea (ausencia de ventilación)

·       Ausencia de reflejos del tronco encefálico: pupilar, corneal, oculoencefálicos, oculovestibulares y tusígeno (los reflejos espinales pueden perdurar)

·       Ausencia de actividad eléctrica cerebral en un EEG

Todos estos criterios deben cumplirse en ausencia de hipotermina o fármacos depresores del sistema nervioso.

El concepto de muerte cerebral nació en la UCI como efecto colateral de la ventilación mecánica. Fue un concepto acuñado para paliar un problema creado con las maniobras de resucitación y la ventilación mecánica. No fue una iniciativa de neurólogos e intensivistas con el fin de proveer órganos para trasplantes. Los criterios por definir de muerte cerebral fueron fruto de un consenso amplio y, hoy en día, son la base de la legislación en múltiples países. Hay algunas excepciones, en que no se aceptan estos criterios sobre todo por motivos religiosos (islámicos o japoneses). Es un concepto cultural más que un hecho biológico (el momento exacto de la muerte biológica es difícil de definir) y reúne las circunstancias necesarias y suficientes para declarar la muerte de un paciente sometido a ventilación mecánica.

Resuelve dos problemas muy importantes:

·       Poder retirar medidas de soporte en pacientes con destrucción encefálica total y sin posibilidades de recuperación.

·       Posibilidad de extraer órganos sin que la parada circulatoria disminuya su viabilidad.

Situaciones de muerte encefálica

1. No complicadas:

Un coma de causa conocida, excluidas situaciones que dificulten diagnóstico y con exploración clínica de muerte encefálica. Se realiza una prueba instrumental concluyente. En este caso podemos hablar de muerte encefálica sin más periodo de observación.

2. Especiales:

·       A veces existe de dificultad en diagnóstico clínico, ausencia de lesión cerebral demostrable y causa infratentorial. Es preciso en esos casos la exploración neurológica y al menos una prueba instrumental confirmatoria.

·       En niños es muy difícil explorar la muerte cerebral. Prácticamente sólo puede explorarse el reflejo de succión, sobre todo en neonatos. Este reflejo hay que observarlo dos veces cada 48 horas, acompañándolo de un EEG.

Conflictos éticos

1. La muerte cerebral, ¿es sinónimo de muerte real?

En el cerebro está la integración de la relación y por tanto la calidad de vida humana, además también de la integración de funciones. Con la muerte cerebral se produce la muerte como ser humano y la muerte como animal porque ningún órgano va a funcionar.

2. Una vez diagnosticada la muerte cerebral, ¿se pueden retirar todas las medidas incluida la ventilación artificial?

Lo haríamos mal si no lo hiciéramos. Estamos atentando contra el principio de no maleficencia (alargando el sufrimiento de una familia innecesariamente) y contra el principio de justicia (empleando medios para ese paciente sin lograr resultado que pueden ser útiles para otro paciente), pero sí podemos utilizar medios para mantener el cadáver.

3. Nuevos fines de medicina: ¿de tratar pacientes vivos a mantener cadáveres?

Se podría entrar en conflicto con los principios de justicia por usar esos medios para mantener un cadáver, pero con un donante se pueden salvar hasta 6 vidas. Económicamente, los gastos para mantener un paciente para donación, están pagados con un mes de diálisis.

4. Si declaro muerte cerebral de una embarazada y mantengo al cadáver para donación, ¿por qué no más para esperar al desarrollo del bebé?

Algunos piensan que sería profanar el cadáver, y otros que el resultado es una vida más. Se habla con la familia, y según los deseos de la paciente si los expresó o de los familiares, se toma la decisión. A veces se ha mantenido durante dos meses aproximadamente. Este tema fue estudiado en profundidad en la unidad anterior.

5. Los órganos de los cadáveres, ¿son un bien común de la sociedad o una propiedad del fallecido y su familia que no se pueden usar sin su consentimiento?

Es propiedad de la familia y hay que pedir consentimiento. Las leyes establecen dos clases de consentimientos:

·       Consentimiento explícito: firma de paciente o familiares

·       Consentimiento presunto: si el paciente nunca ha expresado estar en contra de ser donante puede considerarse donante.

Cese de las funciones cardiorrespiratorias.

Existen varios tipos de donante a corazón parado, según la clasificación de Maastricht:

1. Incontrolados, en Urgencias:

·       Ingresados cadáver sin haber recibido maniobras de resucitación.

·       Reanimados sin éxito tras una parada cardiaca.

2. Controlados, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

·       En espera de parada cardiaca. Se acuerda la limitación del esfuerzo terapéutico, por lo que en cuanto se le desconecte y fallezca pasará a ser donante.

·       Parada cardíaca sobrevenida durante el diagnóstico o mantenimiento de pacientes en muerte cerebral.

·       Reanimados sin éxito.

Problemas éticos

Para la extracción de órganos a corazón parado es necesario certificar la muerte. El corazón y el hígado no sirven, pero el riñón puede ser donado si se limpia (se introduce un líquido con una catéter en la vena femoral) y se mantiene en isquemia fría (metabólicamente congelado para que dure 48-72 horas).

·       Existe un tiempo de desfase entre la muerte cardiaca y muerte cerebral de 8-10 minutos. Hay que esperar este tiempo para la extracción de órganos.

·       Consentimiento familiar e inicio de la perfusión.

A no ser que se tenga consentimiento familiar previo, lo cual es violento, se pide tras el fallecimiento del paciente. El problema es solo tenemos 5-6 minutos para el consentimiento e iniciar la perfusión o de lo contrario no se podrán usar los riñones para trasplante. Por ello se intenta preparar a los familiares o conseguir antes el consentimiento.

3. Los problemas del paciente en UCI en espera de parada cardíaca.

Es el trasplante que más problemas genera porque debemos quitar el respirador a un paciente que puede seguir consciente. También plantea la problemática de la visión del médico como una persona deseosa de la muerte del paciente para poder aprovechar sus órganos.

3. TRASPLANTE DE DONANTE VIVO

Para que una persona pueda ser donante debe cumplir unas condiciones:

A. La donación debe ser libre y voluntaria:

a.  Ausencia de conflicto de intereses entre el donante y el receptor.

b.  Consentimiento informado muy exigente.

c.  Evaluación física, psíquica y social del donante.

B. Evaluación riesgo/beneficio:

a.  El riesgo del donante no debe exceder de un límite (donación de riñón debe tener peligro para donante menor de 0.3%, con hígado se lleva al 5% y con pulmón al 10%).

b.  Los beneficios del receptor han de ser superiores a los riesgos del donante

Comercio de órganos.

·       “El cuerpo humano y sus partes no pueden ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia deberán prohibirse el pago o cobro de un precio por los órganos, incluida cualquier otra compensación o recompensa”.

·       “Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecer o recabar precio”.

·       “Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de trasplantes de órganos si tienen razones para pensar que los órganos han sido objeto de transacciones comerciales” (OMS, 1991)

Argumentos a favor:

·       Útil para resolver el problema de escasez de órganos

·       Podría interesar a todos los implicados

·       La prohibición favorece el comercio ilegal

·       No sería inmoral porque el cuerpo es propiedad de su dueño y lo puede utilizar como quiera.

·       Aunque fuera indeseable moralmente, sería mejor que la muerte de alguien.

Argumentos en contra:

·       Explota la miseria de algunos y favorece el lucro de intermediarios

·       Atenta contra la dignidad de las persones que se utilizan como medio

·       Instaura diferencias sociales inaceptables en el bien básico de la vida

·       Erosiona el altruismo, la solidaridad y la estima pública del trasplante

·       Desincentivaría las donaciones altruistas y debilitaría los programas nacionales de trasplante.

·       Peor pronóstico para donante y receptor

4. TRASPLANTE DE OTRO ANIMAL: XENOTRASPLANTES

Entre los animales que se utilizan se podrían destacar los simios debido a nuestro parecido y mayor compatibilidad. También es cierto que su sistema inmunológico también lo es y se podrían transmitir más infecciones. Además, la tasa de reproducción es más lenta y acabaríamos con ellos.

Por tanto, el más usado actualmente es el cerdo. Por ejemplo, las prótesis valvulares que se utilizan provienen de ellos.

Problemas técnicos:

·       Rechazo inmunológico, aunque se están creando animales transgénicos para que sus proteínas sean más parecidas a las del ser humano.

·       Incompatibilidades fisiológicas.

·       Riesgos infecciosos: hay infecciones por retrovirus latentes que no podemos saber si está dentro del animal.

Problemas éticos:

·       Derivados del riesgo epidémico

·       Relacionados con la quiebra de barreras específicas (como híbridos, cero evidencias)

·       Vulneración de derechos o intereses de los animales

·       Consecuencias generales sobre práctica de trasplantes: si tenemos órganos de animales  los de cadáveres van a disminuir mucho.

5. DISTRIBUCIÓN JUSTA DE RECURSOS ESCASOS.

Concepciones de la justicia distributiva:

1.  Justicia de principios, que busca el principio de igualdad. Por él tenemos derecho a recursos iguales y a un nivel de salud igual entre todas las personas.

2.  Justicia de consecuencias (utilitarista):

·       Utilitarismo médico, que busca donar el órgano al receptor más adecuado para optimizar parámetros sanitarios.

·       Utilitarismo social, que busca donar el órgano a la persona más útil en la sociedad, persiguiendo beneficios sociales. Está completamente vetado pues no podemos considerar qué persona merece una mejor calidad de vida dependiendo de su función más útil en la sociedad.

Criterios de distribución de órganos

Estos criterios han de ser equitativos, transparentes, adaptados a las circunstancias, consensuados, explícitos y supervisados. Se debe con ellos:

·       Reconocer a todos los enfermos un derecho igual al trasplante.

·       Excluir criterios sociales o de utilitarismo social.

·       Aplicar, sobre todo, criterios médicos.

·       Basarse en normas públicas debatidas, consensuadas y supervisadas por las distintas organizaciones y asociaciones.

·       Rescate, dando prioridad a aquellos pacientes en situación de urgencia cero (cuestión de vida o muerte). La compatibilidad a largo plazo no importa porque habremos ganado tiempo para buscar un órgano mejor.

·       Compatibilidad, dando prioridad al receptor más compatible con el órgano.

·       Proximidad geográfica, para igual nivel de compatibilidad, se busca el paciente que se encuentre más cerca. De esta forma evitamos la degradación de la calidad orgánica.

·       Antigüedad, dando el órgano al paciente que más tiempo lleve en la lista de espera.

REALIZA AQUÍ EL CUESTIONARIO DE ESTE TEMA.