TEMA 1 - TERCERA PARTE - CLASE 4 Y 5 - FUNDAMENTOS DE LA ÉTICA MÉDICA.

TEMA 1 –  Tercera Parte. 

FUNDAMENTOS DE LA ÉTICA MÉDICA

1. PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA.

2. PRINCIPIOS PRIMA FACIE. 

Capacidades a adquirir.

•  Comprender los distintos principios que informan la bioética.

En 1979, los bioeticistas T.L. Beauchamp y J.F. Childress definieron los cuatro principios de la bioética. Estos autores preocupados por una fundamentación filosófica y coherente de la Bioética recurren a cuatro principios que se han hecho clásicos en Bioética. La prehistoria de estos principios está en el Belmont Report (1978) sobre cuestiones éticas relativas a la Investigación científica en los EE.UU. en el que se hacía hincapié en el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia.

1. PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA:

A - BENEFICENCIA:

Concepto: Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios.

Este modelo supone que el médico posee una formación y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe (y por tanto, decide) lo más conveniente para éste.

Se trata de la obligación de hacer el bien. El problema es que hasta hace poco, el médico podía imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del paciente (modelo paternalista de relación médico-paciente= “hacer todo por el paciente sin contar con el paciente”). Por lo tanto, actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien

Pero, ¿cuál es el problema de este principio? Este principio desestima la opinión del paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión debido a su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos y de pacientes pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio. Por ello, es difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman decisiones médicas desde éste, se dejan de lado otros principios válidos como la autonomía o la justicia.

Hay mucha controversia y pueden ser juzgados los actos del médico desde diferentes puntos de vista porque por un lado se defendería la actuación del médico que intenta velar por la salud de su paciente y en parte “impone” sus conocimientos para “influir” en la toma de la decisión por parte del paciente. En consecuencia, el médico deja en parte de lado la opinión del paciente ya que éste no tiene los conocimientos médicos para tomar una decisión sobre su tratamiento. ¿Quién actúa mal? ¿El médico por velar por la salud del paciente sin tener en cuenta la opinión del paciente o el paciente intentando obligar al médico a que le trate de acuerdo a sus creencias, opiniones, consejos que ha recibido…?, tema complicado.

B - PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: “PRIMUM NON NOCERE”

Concepto: “primero no hacer daño”, abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ámbito biomédico sino en todos los sectores de la vida humana.

El principio de beneficencia nos obliga a:

• Proteger y defender los derechos ajenos
• Prevenir los daños que puedan afectar a terceros
• Eliminar condiciones que pueden dañar a otros
•  Ayudar a personas con incapacidad o deficiencia
• Rescatar a las personas en peligro

En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Un ejemplo de esto es el tratamiento de la quimioterapia, por una parte tiene un efecto positivo porque acaba con las células cancerosas pero por otro lado, la eficacia del tratamiento no hace selección entre células sanas y enfermas y como consecuencia, daña también las células sanas y esto es un efecto negativo. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros, es decir, no realizarle al paciente pruebas que perjudican su salud si realmente no son necesarias o recetar medicamentos que dañan al organismo porque dicho médico tiene un convenio con un laboratorio.

El análisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio. Consecuentemente, las obligaciones de no maleficencia obligan con más fuerza que las de beneficencia, es decir, no podemos tratar de restituirle la salud a nuestro paciente a cualquier precio.

¿Cuál es la diferencia entre ambos? El principio de Beneficencia dice que como médicos, debemos ofrecer lo mejor a nuestro paciente (contando más o menos con él, este era el punto débil de ese principio) mientras que el principio de No Maleficencia explica que el médico debe tratar de evitar el daño injustificado a su paciente pero, ¿hasta qué punto es considerado “demasiado perjudicial” un tratamiento, si este ofrece buenos resultados pero supone mucho sufrimiento para el paciente? Este es el punto “de debate” de este principio bioético.

El principio obliga a:

•  No hacer daño.
• Impone siempre una obligación negativa.
• Prevenir y evitar el daño subsiguiente a una acción.
• Eliminar el daño que involuntariamente se ha causado.

De éste principio se derivan las siguientes normas morales:

• No causar daño o sufrimiento alguno.
• No causar discapacidad.
• No ofender la dignidad de la persona.
• No privar a las personas de los bienes de la vida.

Las implicancias médicas del principio de No Maleficencia son:

• Tener una formación teórica y práctica rigurosa y actualizada de forma permanente para dedicarse al ejercicio profesional.
• Investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas, para mejorar los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos y lesivos para los pacientes.
• Avanzar en el tratamiento del dolor.
• Evitar la medicina defensiva y, con ello, la multiplicación de procedimientos y/o tratamientos innecesarios.

Aparece por primera vez en el Informe Belmont (1978). El Informe Belmont es un informe creado por el departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado "Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación", y es un importante documento histórico en el campo de la ética médica. Este documento ha sido citado en referencia a los principios de la bioética porque fue en él donde apareció por primera vez el principio de no maleficencia (maximizar los beneficios para el proyecto de investigación mientras se minimizan los riesgos para los sujetos de la investigación= no maleficencia).

Actualmente el informe Belmont continúa siendo una referencia esencial para que los investigadores y grupos que trabajan con sujetos humanos en investigación, se aseguren que los proyectos cumplen con las regulaciones éticas.

C - PRINCIPIO DE AUTONOMIA:

Concepto: se fundamenta en que el enfermo no es un objeto sino una persona dotada de razón para entender y voluntad para decidir pudiendo aceptar o rechazar un tratamiento.

Hace referencia a que se debe respetar la autodeterminación del paciente. La autonomía, igualmente, se refiere a la capacidad de autodeterminación de los propios pacientes que deben obrar con libertad externa ajena a influencias que puedan incidir  en sus decisiones y libertad interna, es decir, con capacidad para obrar intencionadamente.

El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida.

En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y suponen que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente.

No se puede obligar a nadie a hacer algo que no quiere. Este principio se podría definir como “todo por el paciente con el paciente”. La autonomía no es el único valor ético y el respeto a la autonomía no es el único principio, ha de conjugarse con los otros principios.  Se oponen a la autonomía el autoritarismo y el paternalismo.

¿Cuándo NO podemos ejercer nuestra autonomía?

No podremos ejercer nuestra autonomía cuando con ella perjudiquemos a otros. Por ejemplo, una persona que ha contraído una enfermedad infecciosa es un riesgo potencial para el resto de la sociedad, la autonomía de esa persona quizás le lleve a pensar que “no es tan grave, que no se encuentra tan enfermo”, pero es un riesgo para el resto de la población que los médicos respeten, en este caso, la autonomía del paciente pues supondría un riesgo de pandemia.

D - PRINCIPIO DE JUSTICIA:

Concepto: el principio de la justicia, en el marco de la atención de salud, se refiere generalmente a lo que los filósofos denominan "justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad. Justicia desde este aspecto significa, a fin de cuentas, dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario, y este enunciado está evidentemente vinculado, en primera instancia, al proyecto social del modelo económico que impere en la sociedad que se analiza.

El principio de justicia tiene que ver con lo que se debe ofrecer a una persona por la dignidad que comporta ser persona. La justicia en salud significa dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso, con independencia de su status social y sin reparar en los costos. Por ello, en el mundo contemporáneo, la salud ha dejado de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público.

Por otra parte, la justicia significa también no derrochar escasos recursos en un paciente, a sabiendas que esos recursos no variarán un ápice el curso de la evolución de su estadio terminal, dejando por ello desprotegidos a otros pacientes necesitados y con posibilidades de recuperación. Resulta a todas luces injusto el procedimiento de prolongar la agonía de un enfermo en estado terminal por una parte, y acortar una vida útil y recuperable, por otra. Esto es, por supuesto, discutible.

La justicia se basa en:

•  Brindar a toda persona un trato igual.
• A cada persona según sus necesidades, si es necesario priorizar en un momento.
• No puede ser nunca la aportación económica un criterio de discriminación entre las personas. Ni siquiera el mérito o reconocimiento social, pues todos somos iguales. ESTO NO SE CUMPLE CASI NUNCA.

Los habitantes de todo el país tienen que tener los mismos derechos, tienen que tener el mismo nivel de asistencia. No lo tenemos, los enfermos de cáncer tienen una asistencia y unos tratamientos más modernos y avanzados en Asunción por ejemplo, que en Concepción. Es mejor en las ciudades con más recursos que en los que hay menos, este es un ejemplo que atenta contra el principio de justicia ya que se están utilizando más recursos económicos y ello supone una mejor asistencia sanitaria y como consecuencia una discriminación negativa para aquellos enfermos que no pueden costearse tratamientos tan caros, deben de conformarse con tratamientos “menos avanzados o costosos” y por ello, menos eficaces.

2. PRINCIPIOS PRIMA FACIE:

Concepto: los principios de bioética se definieron como principios prima facie, esto es, que se deberán aplicar siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso[1]. Sin embargo, en 2003 Beauchamp consideró que los principios deben ser especificados para aplicarlos al análisis de los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel casuístico.

Si las cosas funcionan de forma correcta y el médico puede actuar siguiendo los principios de bioética sin que éstos se contradigan entre sí, no hay que modificar nada ni tomar decisiones basándonos en nuestros criterios morales pero hay circunstancias en las que nos veremos forzados a no cumplir esos principios.

Un ejemplo: si nos saltamos un semáforo en rojo, voy a un juicio por saltármelo y puede ser que: no tenga una causa justificada y por tanto soy culpable y en caso de haber provocado un accidente la culpa y el castigo penal recaen directa, estricta y totalmente sobre mí. Si por el contrario, llevo una persona gravemente herida que necesita una rápida asistencia ya que de ella depende su vida, me salto el semáforo en rojo. Cuando el juez convoque el juicio responderé que el señor que yo llevaba necesitaba asistencia inmediatamente, el juez comprenderá que es una causa justificada aunque infrinja las leyes de tráfico y la multa será retirada ya que he obrado correctamente aunque en contra de lo que “está estipulado hacer ante un semáforo en rojo”. Los protocolos marcados están para cumplirlos pero hay veces que hay que saber cuándo saltárselos si con ellos conseguimos buenos resultados y las razones que nos llevan a realizar dichos actos están justificadas.

No siempre tenemos que reaccionar de la misma manera, cada persona es un mundo y tenemos que actuar de maneras diferentes y haciendo juicios éticos sobre lo que debemos y no hacer en cada situación médica. Después de “saltarnos” el protocolo deberemos de alegar los motivos, justificados, de por qué actuamos de dicha manera y podremos ser felicitados o bien reprobados.

“El uso del razonamiento, la ponderación de los valores en conflicto, no actuar rutinariamente… son instrumentos de inmensurable eficacia en el trabajo”.

James Franklin Childress y Tom L. Beauchamp.

Lo que podemos extraer de esta frase del libro Principios de la Bioética de T.L. Beauchamp y J.F Childress es un resumen de los cuatro principios que hemos desarrollado anteriormente:

Hay que razonar cada caso, usar el raciocinio y saber emplear los conocimientos en cada momento. Tenemos que tener en cuenta que siempre hablamos y tratamos con personas y tenemos que tratarlos como tales. Siempre, antes de actuar de una determinada manera, deberíamos de ponernos en la piel de otro y pensar qué nos gustaría que hicieran con nosotros. Debemos de respetar a los pacientes como personas y tomar decisiones no siempre siguiendo lo que marca el protocolo. La toma de decisiones debe de estar fundamentada en buscar lo mejor para cada individuo (aquí hay matizaciones teniendo en cuenta los principios de Beneficencia y de no Maleficencia)

Por otra parte, no debemos de actuar rutinariamente, debemos de tratar bien a los pacientes, haciendo que se sientan los protagonistas. Si entramos en la rutina, nos convertiremos en médicos que no ejercen su trabajo más allá de lo que marcan sus horas laborales, que se conforman con hacer lo mínimo por el paciente, que actúan de forma rutinaria con todos sus pacientes y van pasando uno tras otro por su consulta sin que se haya una mínima implicación más allá de lo profesional…

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[1] Prima facie es una locución latina en ablativo absoluto que significa "A primera vista (de otras subsiguientes que puedan ocurrir y hacer cambiar de opinión o parecer)", que se agrega en el discurso antes de una opinión o comentario para aclarar implícitamente que no se quiere arriesgar una conclusión definitiva.

Una traducción más exacta sería "primera apariencia", ya que literalmente prima es la adjetivación de "primero", y facie significa "rostro" y por extensión "aspecto que presenta".

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